SURAT PERNYATAAN HIBAH ATAS ……..

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Anton Sanjaya

NIK : 0987654323456

Pekerjaa
: Wiraswasta
n

Jl. Perjuangan No. 123,

Alamat :
Bandung

Untuk selanjutnya disebut dengan pihak pertama yang menghibahkan.

Nama : Ahmad Subari

NIK : 0987654323456

Pekerjaan : PNS

Jl. Hang Tuah No. 123,

Alamat :
Bandung

Untuk selanjutnya disebut dengan pihak kedua.

Pihak Pertama menghibahkan berupa :

…………………………………………………………………………………berikut kelengkapan surat-
surat………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyatan Hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………., ………………….

Pemberi Hibah, Penerima Hibah,

Mengetahui Ahli Waris :

1.
2.

Saksi-saksi :

1. ……………………………….
2. ……………………………….