PERSYARATAN MENDAPATKAN SURAT PENGESAHAN ATAU PENTAPAN DI

KABUPATEN

1. Permohonan Surat Pengesahan kepada Kepala SKPD (sesuai bidang) yang

ditandatangni oleh ketua dan Sekretaris Pokmas dan berstampel basah.
(Bidang Keagamaan ditujukan Kepada An. Sekretaris Daerah Kabupaten
Banyuwangi Asisten Pemerintahan dan Kesra)
2. Fotocopy berita acara Pembentukan Kelompok Masyarakat yang dilampiri
dengan Daftar Hadir, Fotocopy KTP seluruh anggota Pokmas, dan susunan
Kepengurusan Pokmas.
3. Surat Keputusan (SK) pengesahan Pokmas dari Kepala Desa.
4. Surat Pengesahan atau Penetapan Pokmas dari Kecamatan.
CONTOH BERITA ACARA

BERITA ACARA RAPAT

MUSYAWARAH PEMEBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT

“……………….” (di isi nama kelompok masyarakat)

DESA ……………… KECAMATAN ……………..

Pada hari ……… tanggal ……………… Tahun ………...... bertempat di

…………. Desa/ Kelurahan ………. Kecamatan …………… Kabupaten Banyuwangi
telah diadakan rapat/ musyawarah pembentukan pengurus kelompok masyarakat
yang dihadiri peserta rapat sejumlah …… orang (sebagaimana daftar hadir
terlampir) dengan hasil kesepakatan sebagai berikut :

1. Bahwa dalam rangka meningkatkan pembangunan/ pemberdayaan masyarakat

di Bidang …………. Desa ……………. Kecamatan……….. Kabupaten
Banyuwangi telah dibentuk Kelompok Masyarakat “…………………….” (di isi
nama Kelompok masyarakat).

2. Menunjuk pengurus kelompok masyarakat dengan susunan sebagai berikut :

Ketua : …………………………
Sekretaris : …………………………
Bendahara : …………………………
Anggota : 1. …………………………
2. …………………………
3. ………………………….
4. ………………………….
5. ………………………….
6. ………………………….
7. ………………………….
8. ………………………….
9. ………………………….
10. ………………………….
11. Dst………………………

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengurus Kelompok Masyarakat Terpilih

Ketua Sekretaris

(…………………………….) (…………………………….)

Mengetahui, Kepala Desa/ Lurah

(…………………………….)
 CONTOH LAMPIRAN BERITA ACARA

DAFTAR HADIR

Hari/ Tanggal : …………………………………………..

Tempat : …………………………………………..
Acara : Pembentukan pengurus kelompok masyarakat
“……………….” Desa/ Kelurahan …………… Kecamatan
……………. Kabupaten Banyuwangi.

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15. Dst……………………..
CONTOH LAMPIRAN BERITA ACARA

SUNAN PENGURUS

KELOMPOK MASYARAKAT

“……………….” (di isi nama kelompok masyarakat)

DESA …….. …… KECAMATAN………….

PELINDUNG : Kepala Desa/ Lurah

KETUA : ………………………………….
SEKRETARIS : ………………………………….
BENDAHARA : ………………………………….
ANGGOTA : 1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. ………………………………….
5. ………………………………….
6. ………………………………….
7. ………………………………….
8. ………………………………….
9. ………………………………….
10. ………………………………….
11. Dst
CONTOH LAMPIRAN BERITA ACARA

KTP KETUA

KTP SEKRETARIS

KTP BENDAHARA
KTP ANGGOTA KTP ANGGOTA

KTP ANGGOTA KTP ANGGOTA

KTP ANGGOTA KTP ANGGOTA

KTP ANGGOTA KTP ANGGOTA

KTP ANGGOTA KTP ANGGOTA