SERVIZIO MENSA SCOLASTICA - anno scolastico 2021-2022

MODULO DI ISCRIZIONE*
da inviare all’Ufficio Protocollo Comunale entro e non oltre il 23 luglio 2021
(e-mail: protocollo@comune.pozzodadda.mi.it)
*Si precisa che, in base alle modalità con le quali a settembre si potrà dare avvio all’A.S. 2021/22 in conseguenza
dell’applicazione delle prescrizioni necessarie per il contenimento dell’emergenza sanitaria Covid-19, il servizio potrebbe subire
variazioni nelle modalità di organizzazione o fruizione.

Indicare obbligatoriamente i dati di entrambi i genitori

DATI RICHIEDENTI PAGANTI Il/i sottoscritto/i:  GENITORE/I  TUTORE
1_ COGNOME __________________________________________ NOME__________________________________________
residente a _____________________________ Via/P.zza_____________________________________________ n°_________
Telefono/cell_____________________________ e.mail _______________________________________
2_ COGNOME __________________________________________ NOME__________________________________________
residente a __________________________ Via/P.zza________________________________________________ n°_________
Telefono/cell_____________________________ e.mail ___________________________________

chiedono l’iscrizione al servizio mensa per l'anno scolastico 2021/2022 e, contestualmente, si

impegnano al pagamento delle tariffe del servizio per il/i figlio/i:

1) Cognome __________________________ Nome _________________________ nato a _______________ il _____________

iscritto – per l’A.S. 2021/22 – alla classe ___ sez. ___ della scuola:
infanzia  primaria  secondaria I grado 

2) Cognome __________________________ Nome _________________________ nato a _______________ il _____________

iscritto – per l’A.S. 2021/22 – alla classe ___ sez. ___ della scuola:
infanzia  primaria  secondaria I grado 

dichiarano altresì di avere altri figli, di seguito riportati, che per l’A.S. 2021/22 usufruiscono del servizio mensa:

3) Cognome __________________________ Nome _________________________ nato a _______________ il _____________

iscritto – per l’A.S. 2021/22 – alla classe ___ sez. ___ della scuola:
infanzia  primaria  secondaria I grado 

4) Cognome __________________________ Nome _________________________ nato a _______________ il _____________

iscritto – per l’A.S. 2021/22 – alla classe ___ sez. ___ della scuola:
infanzia  primaria  secondaria I grado 

ATTESTAZIONE ISEE (NB= L’eventuale agevolazione decorre dal giorno successivo a quello della presentazione dell’attestazione senza
alcun conguaglio su somme eventualmente già versate per il servizio. L’attestazione ISEE, rilasciata ai sensi del DPCM n. 159 del 5 dicembre
2013, anche se con scadenza 31 dicembre 2021, verrà considerata valida fino a fine anno scolastico 2021/22 trattandosi di prestazione già
richiesta. Dopo il 31 dicembre 2021 nuove attestazioni ISEE verranno accolte solo in caso di nuovi utenti e/o utenti che non hanno presentato
attestazione ISEE in sede di iscrizione al servizio e sono stati collocati in fascia massima fatta salva la possibilità, nei termini di legge, di
avvalersi della possibilità di presentare un ISEE corrente o di ripresentare l’ISEE qualora ne ricorrano le condizioni di legge)
□ SI (□ I Fascia - □ II Fascia - □ III Fascia - □ IV Fascia - □ V Fascia) □ NO
A tal fine dichiarano di ACCETTARE INTEGRALMENTE le condizioni relative alle tariffe per l’A.S. 2021/22 ed alle norme di
funzionamento del servizio mensa scolastica pubblicate sul sito internet del Comune di Pozzo d’Adda e/o delle quali si può
eventualmente richiedere copia presso l’Ufficio Istruzione.
N.B=NON SARANNO ACCETTATE LE ISCRIZIONI DEGLI UTENTI FACENTI PARTE DI NUCLEI FAMILIARI NON IN REGOLA CON I
PAGAMENTI DEI SERVIZI SCOLASTICI FINO ALLA REGOLARIZZAZIONE DEGLI STESSI.
Dichiarano inoltre di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dati resa ai sensi dell’art.13 del Reg UE 679/2016 e pubblicata sul sito istituzionale
dell’Ente nell’apposita sezione “Amministrazione trasparente - Altri contenuti-privacy”. Qualsiasi variazione dei dati dichiarati al momento dell’iscrizione
dovrà essere tempestivamente comunicata, per iscritto, all’ufficio competente, che provvederà all’aggiornamento dei dati in archivio.

Firma di entrambi i genitori/tutori, ____________________________

____________________________

COMMISSIONE MENSA
Al fine di costituire la Commissione Mensa, il/la sottoscritto/a _____________________________, genitore dell’alunno/a
_____________________________  offre la propria disponibilità  NON offre la propria disponibilità
a far parte della suddetta Commissione, quale rappresentante dei genitori.
In fede, _______________________________