BN 62 tuổi vô viện vì nôn ra máu

Cách nhập viên 12 giờ, BN sau uống rượu #0,5 lít thì đột ngột nôn ra máu
đỏ sâm, nôn 3 lần mỗi lần #300ml , sau đó bệnh nhân ngất nên được đưa
vào BV ĐHYD cần thơ.

Ts:

- Xơ gan 2 năm đc điều trị bằng thuốc nam

- Nghiện rượu

- chưa có TS XHTH trước đây

- Loét dạ dày cách đây 2 năm, điều trị 2 tuần rồi tự ngưng đến nay

Khám ls lúc vào viện: Bệnh nhân lơ mơ, Glasgow 11 điểm , HA: 80/60
mmHg, M 120/phút, da xanh niêm nhợt, thăm trực tràng máu đỏ sẫm, có
điểm đau thượng vị, niêm mạc mắt vàng, sao mạch, lòng bàn tay son, gõ
đục vùng thấp (+).

Câu 1 : Tóm tắt BA, CĐ sơ bộ, CĐXĐ, đề nghị cls hỗ trợ chẩn đoán.

CLS:

HC: 1,8 triệu/mm3 (4-5) Hb: 6g/dL (nữ >12, nam >13)
Hct: 18% MCV: 90
MCH: 30 TC: 400.000/mm3 (150-400.000)
BC: 12.000/mm3 (4-9.000) %N: 80%
Bili TP: 40 micromol/L Bili TT: 31mcg/L
TP: 46% Albumin máu : 26g/L (35-50)
Ure: 12mmol/L (2,5-6,7) Creatinin: 115 mcmol/L (44-110)
Na+ : 136 mmol/L K+: 3,7 mmol/L (3,4-4,8)
Cl-: 90 mmol/L

Siêu âm ổ bụng : nhu mô thô, bờ kém đều, đường kính TM cửa 14

mm, chiều cao lách 15 cm, dịch ổ bụng lượng trung bình thuần trạng

Nọi soi: Giãn TM TQ đọ III, nhiều vết đỏ. Loét nông hành tá tràng, DD
có máu đỏ.
Câu 2: Biện luận cls , nêu CĐXĐ . Nêu nguyên tắc điều trị và điều trị
cụ thể.

Câu 1.

 Tóm tắt bệnh án: BN nam vô viên vì nôn ra máu, qua hỏi BS, TS, và
TK lâm sàng ghi nhận:

- Hội chứng sốc mất máu: Nôn ra máu 3 lần mỗi lần 300ml, lơ mơ,
glasgow 11 điểm, HA 80/60 mmHg, M 120 lần/phút, Da xanh niêm nhợt

- Hội chứng suy tế bào gan: niêm mạc mắt vàng, sao mạch, lòng bàn tay
son, gõ đục vùng thấp

- Triệu chứng xuất huyết tiêu hóa trên: Nôn ra máu đỏ sẫm, nôn 3 lần,
mỗi lần khoảng 300ml, thăm trực tràng có máu đỏ sậm

- Triệu chứng loét dạ dày tá tràng: Điểm đau thượng vị, Nôn ra máu đỏ
sẫm

- Tiền sử:

+ Xơ gan

+ Nghiện rượu

+ loét dạ dày

 Chẩn đoán sơ bộ:

CT: XHTH TRÊN/DƯỚI MỨC ĐỘ… NGHĨ DO NGUYÊN

NHÂN… CÓ BIẾN CHỨNG … - BỆNH KÈM/BỆNH NỀN

Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng nghĩ do vỡ tĩnh mạch thực quản
biến chứng sốc mất máu ,yếu tố thúc đẩy là rượu, hiện đang tiến triển +
Loét dạ dày nghĩ do rượu/ xơ gan
 Chẩn đoán phân biệt: Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng nghĩ do
loét dạ dày biến chứng sốc mất máu, yếu tố thúc đẩy là rượu, hiện
đang tiến triển / xơ gan

 Đề nghị cận lâm sàng.

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Nội soi TQ-DD-TT

- Siêu âm ổ bụng tồng quát

- Hóa sinh máu: albumin, NH3, TP, aPTT, bilirubin TT, bilirubin TP,
ure, creatinin.

Câu 2:

 Biện luận cận lâm sàng

Công thức máu: Hb 6g/dl, MCV: 90, MCH:30 ==> Thiếu máu đẳng sắc
đẳng bào mức độ nặng --> phù hợp triệu chứng trên lâm sàng

Bilirubin TP tăng (40mcg/L) Bilirubin TT tăng ( 31 mcg/L), TP giảm

(46%) albumin máu giảm ( 26g/L ) : hoàn toàn phù hợp do suy tế bào gan

Ure tăng ( 12 mmol/l), creatinin tăng (115 mcmol/L) phù hợp do giảm thể
tích tuần hoàn.

Siêu âm ổ bụng : nhu mô thô, bờ kém đều : bất thường do xơ hóa tổ chức
gan

Đường kính TM cửa 14 mm: tăng do tăng áp cửa

Chiều cao lách 15 cm: tăng do tăng áp cửa

Dịch ổ bụng lượng trung bình thuần trạng: bất thường do tăng áp
cửa và giảm albumin máu

---> Kết quả siêu âm phù hợp

Nọi soi : Giãn TM TQ độ 3 có nhiều dấu đỏ : bất thường phù hợp do tăng
áp cửa

 Chẩn đoán XĐ:

Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nặng nghĩ do vỡ giãn TM thực quản
biến chứng sốc mất máu, yếu tố thúc đẩy là rượu, hiện đang tiến
triển / xơ gan child B + loét hành tá tràng mức độ nhẹ yếu tố thúc
đẩy nghĩ do rượu

 Nguyên tắc điều trị:

- Hồi sức tích cực: Đặt 2 đường truyền, bù dịch đã mất , ổn định huyết
động

- Cầm máu theo nguyên nhân

- Điều trị nguyên nhân: Giảm áp lực TM cửa, ngưng uống rượu, điều trị
xơ gan

- Dự phòng xuất huyết tái phát

 Điều trị cụ thể:

- Đánh giá mức độ nặng, đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền máu…,
sonde tiểu, sonde dạ dày, theo dõi diễn tiến chảy máu

- Nhịn ăn, nghỉ ngơi, nằm đầu thấp.

- Octreotid 50mcg 1A TMC ( sau đó duy trì 25mcg/ giờ trong 3-5 ngày )

- Nội soi trong 12 giờ cột thắt thun búi giãn

- Ceftriaxon 1g 1A TMC ( trong 7 ngày) ngừa tái phát xuất huyết, giảm tỉ
lệ tử vong và chống nhiễm trùng

- Lactulose 15mg 1 gói x 2 lần/ ngày ( trong 3 ngày ) dự phòng bệnh não
gan

- Propranolol 40mg 1v x2 (u) ( dùng sau 5 ngày NV)

- Thuốc PPI: Esomeprazol 40mg 1 lọ (TMC)