DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD Nomor RM :

Nama :
Jenis Kelamin :
LEMBAR OBSERVASI PASIEN HARIAN Tanggal lahir :
(tempelkan stiker pasien jika ada)

Ruang Rawat / unit kerja : …………………………….

TANGGAL :
WAKTU PK. 00 - 24
40 230
39 220
38 210
37 200
36 190
35 180
34 170
TEMPERATUR 33 160
TEKANAN DARAH 32 150
DAN NADI 31 140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
FREKUENSI PERNAPASAN
SATURASI OKSIGEN
CVP
BERAT BADAN
SKALA NYERI
LUKA SKALA NORTON
PARAF / INISIAL NAMA PERAWAT
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KESEHATAN DAERAH MILTER VII/WIRABUANA
RUMAH SAKIT TK. II 07.05.01 PELAMONIA
Nomor RM :
DAFTAR PEMBERIAN TERAPI Nama :

Ruang Rawat / Unit Kerja : Riwayat Alergi : Tanggal lahir :

Riwayat penyakit yang lalu : Efek samping obat yang lalu :

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Tulis tanggal, jam, NAMA OBAT dengan HURUF KAPITAL, catat pemberian dan dosis obat
2. Bila obat dihentikan CORET SATU KALI di sepanjang kolom tanggal sesuai lajur obat
3. Catat bila pasien menolak dan alasannya
4. Bila ada perubahan rute atau frekuensi tulis pada alinea baru
5. Harap nama obat ditulis ulang bila mengganti lembar halaman baru karena halaman telah penuh

TANGGAL
NAMA OBAT PARAF
CARA PARAF WAKTU /
TGL/JAM FREKUENSI FARMASI KETERANGAN
PEMBERIAN DOKTER PETUGAS
KLINIK
(tuliskan nama & dosisnya dengan lengkap) P S S M P S S M P S S M P S S M

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial
 TANGGAL
NAMA OBAT PARAF
CARA PARAF WAKTU /
TGL/JAM FREKUENSI FARMASI KETERANGAN
PEMBERIAN DOKTER PETUGAS
KLINIK
(tuliskan nama & dosisnya dengan lengkap) P S S M P S S M P S S M P S S M

RM-015/AR

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam

initial

jam
 TANGGAL
NAMA OBAT PARAF
CARA PARAF WAKTU /
TGL/JAM FREKUENSI FARMASI KETERANGAN
PEMBERIAN DOKTER PETUGAS
KLINIK
(tuliskan nama & dosisnya dengan lengkap) P S S M P S S M P S S M P S S M

initial

RM-015/AR
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD
Nomor RM :

DAFTAR PEMBERIAN TERAPI Nama :

Tanggal lahir :
Ruang Rawat : Riwayat Alergi :
Riwayat penyakit yang lalu : Efek samping obat yang lalu :

CARA PARAF PARAF

TANGGAL
NAMA OBAT WAKTU /
TGL/JAM PEMBERIA FREKUENSI DOKTE FARMASI
PETUGAS
N R KLINIK
P S S M P S S M P S S M
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
 Rev.I/V/2012/RM-016/RI

jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
jam
initial
Rev.I/V/2012/RM-016/RI