PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BESUKI
Jl. Garuda No. 199 Telp. (0338) 891335 Langkap
BESUKI 68356

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS BESUKI
NOMOR :440/ /431.201.7.3/2016

TENTANG

PELAYANAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS BESUKI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BESUKI,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan

peningkatan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Besuki,
maka perlu dilakukan pengembangan pelayanan klinis
yaitu melalui pemeriksaan laboratorium Puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium
perlu ditentukan pemeriksaan laboratorium yang dapat
dilaksanakan di UPTD Puskesmas Besuki;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Besuki tentang Jenis – Jenis Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas;

Mengingat : 1. UU Nomor36Tahun 2009, tentangKesehatan;

2. KeputusanMenteri Kesehatan RI No. 128/MENKES/SK/II/
2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.411/PER/III/2010
tentang Laboratorium Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012
Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
5. Permenkes No.46/Menkes/SK/2015 tentang Akreditasi
Puskesmas
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

BESUKITENTANG PELAYANAN LABORATORIUMUPTD
PUSKESMAS BESUKI.

Kesatu : Pelayanan laboratorium yang dapat dilaksanakan di UPTD

Puskesmas Besuki, alur pelayanan dan retribusi pelayanan
laboratorium sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila terdapat tambahan atau pengurangan
dalam ketetapan diatas akan diadakan revisi seperlunya.

Ditetapkan di : Besuki
Padatanggal : Juni 2016
KEPALA UPTD PUSKESMASBESUKI,

ENDANG.PURWATININGSIH.S,Kep
NIP.19690609 199103 2 009
 LAMPIRAN: KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BESUKI
NOMOR:440/ /431.201.7.3/2016
TENTANG: PELAYANANLABORATORIUM
UPTD PUSKESMAS BESUKI

1. JENIS PEMERIKSAAN

N SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN

O
1 Darah Hematologi :
1. Darah Lengkap
2. Hb
3. Lekosit
4. Hitung jenis lekosit
5. Erytrosit
6. Hematokrit
7. Trombosit
Kimia Klinik :
1. Gula Darah
2. Cholesterol Total
3. Trigliseride
4. Asam Urat
5. SGOT/SGPT
6. BUN/Creatinin
Serologis :
1. Widal
2. Rapit test ( test HIV )
3. Golongan Darah
2 Urin Urin Rutin
Sedimen Urin
Protein Urine
Tes Kehamilan ( Plano tes )

3 Sputum BTA ( Bakteri Tahan Asam)

2. ALUR PELAYANAN LABORATORIUM

Pasien Datang

Loket
Pendaftaran

Unit Pelayanan : Pemeriksaan

- Poli Umum Penunjang
- Poli Gigi
Laboratorium
- Poli KIA

Apotik

Pasien Pulang
3.PERMINTAAN PEMERIKSAAN,PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN
DAN PENYAMPAIAN SPESIMEN

1. PERMINTAAN PEMERIKSAAN : Pasien dari poli ke Laboratorium membawa

lembar pemeriksaan yang mana telah melalui tahap diagnosa terlebih
dahulu oleh dokter poli.

2. PENERIMAAN SPESIMEN : Petugas menerima spesimen dengan data

identitas pasien dan jenis pemeriksaan yang sesuai dengan nomer urut
pemeriksaan.

3. PENGAMBILAN SPESIMEN : Petugas menjelaskan terlebih dahulu tujuan

pengambilan spesimen terhadap pasien dan setelah itu dilakukan
pengambilan spesimen.

4. PENYIMPANAN SPESIMEN : Petugas menyimpan spesimen dengan bahan

pengawet yang biasa digunakan untuk spesimen pada suhu kamar,
apabila dilakukan rujukan ke Laboratorium yang lebih memadai.
4.RETRIBUSI PELAYANANLABORATORIUM UPTD PUSKESMAS BESUKI

NO PARAMETER JUMLAH (Rp)

1 2 3
A. HEMATOLAGI
1 Darah Lengkap 25.000
2 Haemoglobin 5.000
3 Lekosit 5.000
4 Laju endap darah 5.000
5 Hitung jenis lekosit 5.000
6 Hematokrit 7.000
7 Eritrosit 5.000
8 Trombosit 7.500
B URINALISA (Rutin)
1 Urine lengkap 12.500
2 Protein Urin 3.000
3 Test Kehamilan(plano Test) 10000
PARAMETER JUMLAH (Rp)

1 2 3

C. IMUNOSEROLOGI

1 Gol Darah + Rhesus 10.000

2 Widal 20.000

3 Rapid Test(HIV Test) Gratis

D. KIMIA KLINIK

1 Gula Darah 15.000

2 Cholesterol 15.000

3 Trigliseride 20.000

4 Asam Urat 17.500

5 SGOT 15.000

6 SGPT 15.000

E. MIKROBOLOGIS

1 Pemeriksaan BTA Gratis

5. PELAYANAN DI LUAR JAM KERJA

1. Dokter melakukan anamnesa tentang pemeriksaan laboratorium

terhadap pasien
2. Perawat menghubungi tenaga laboratorium untuk melakukan
pemeriksaan
3. Petugas laboratorium datang ke puskesmas untuk melakukan
pemeriksaan
4. Kepala Puskesmas menginstruksikan adanya pemeriksaan diluar jam
kerja
5. Petugas laboratorium menyiapkan perlengkapan untuk melakukan
pemeriksaan
6. Petugas laboratorium mengatur jadwal pemeriksaan dan tenaga yang
diperlukan
7. petugas laboratorium melaksanakan pemeriksaan sesuai jadwal yang
telah dibuat
6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM BERESIKO TINGGI

1. Petugas mencuci tangan

2. Petugas menyiapkan alat pelindung diri.
3. Petugas memakai jas laborat.
4. Petugas memakai masker.
5. Petugas memakai sarung tangan.
6. Petugas melakukan desinfektan meja kerja menggunakan alcohol 70%
sebelum pemeriksaan sampel.
7. Petugas memperlakukan semua sampel sebagai bahan infeksius
8. Petugas meletakkan sampel pemeriksaan pada tempat yang telah
disiapkan.
9. Petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan instruksi
kerja/prosedur kerja yang telah ditetapkan
10. Petugas membuka APD (hanscoon,masker,jas laborat)
11. Petugas cuci tangan
7. WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

N JENIS PEMERIKSAAN WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN

O HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
1 Hematologi: Sampai dengan 30 menit
8. Darah Lengkap
9. Hb
10. Hitung Jumlah lekosit
11. Laju endap darah
12. Hitung jenis lekosit Sampai dengan 1 jam
13. Hitung erytrosit
14. Hematokrit
15. Trombosit Sampai dengan1 jam
Kimia Klinik :
7. Gula Darah
8. Cholesterol Total
9. Trigliserid
10. Asam Urat
11. SGOT/SGPT
12. BUN/Creatinin
Serologis:
4. Widal
5. Rapit test ( HIV )
6. Golongan darah
2 Urin Rutin Sampai dengan 30 menit
Sedimen Urin
Protein urine
HCG Test
3 BTA (Bakteri Tahan Asan) Sampai dengan 1 hari
4 Pemeriksaan laboratorium yang cito Sampai 10 menit
8. CARA PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS
DAN NILAI AMABANAG BATAS KRITIS TIAP TES YANG ADA DI
LABORATORIUM PUSKESMAS BESUKI

No Parameter Limit rendah Limit tinggi Satuan

Kimia Klinik
1 Glukosa 40 450 mg / dl
2 Asam Urat 1 15 mg / dl
3 Cholesterol 50 400 mg / dl
Hematologi
1 HB 6 20 gr / dl
(Haemoglobin)
2 Jumlah Lekosit <1 > 30 103/mm
3 Jumlah
Trombosit < 50 >700 103/mm
9. DAFTAR REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA

NO NAMA REAGEN DAN BAHAN LAIN

1 Cat Ziehl Neelsen
2 Stik Hb Hemocoe
3 Larutan Cell Pack
4 Larutan Stromatolyzer
5 Larutan Cell Clean
6 Reagen Golongan Darah ( A, B. AB dan Rh )
7 Stick glukose Gluco Dr
8 Reagen Glukose GOD PAP
9 Reagen Cholesterol
10 Reagen Asam Urat
11 Reagen Trigliseride
12 Reagen SGOT/SGPT
13 Reagen Widal ( O, H, PA, PB )
14 Stik Rapit test ( HIV )
15 Stik test kehamilan
16 Reagen BUN/Creatinin
17 Larutanmetanol
18 Oil Imersi
19 Stik Urine
10. BATAS BUFFER STOCK REAGENSIA UNTUK MELAKUKAN PEMESANAN

NO NAMA REAGENSIA PERIODE PEMESANAN

DAN BAHAN LAIN

1 Cat Ziehl Neelsen Tiap tahun klu persedian

sudah menipis
2 Stik Hb Hemocoe Tiap tahun
3 Larutan Cell Pack 3 bulan
4 Larutan Sromatolyzer 3 bulan
5 Larutan Cell Clean 3 bula
6 Reagen Golongan Darah ( A, B. AB 1tahun tergantung sisa
dan Rh ) reagen
7 Stick glukose Gluco Dr 1 tahun
8 Reagen Glukose GOD PAP 3 bulan
9 Reagen Cholesterol 3 bulan
10 Reagen Asam Urat 3 bulan
11 Reagen Trigliseride 1 tahun
12 Reagen SGOT/SGPT 1 tahun
13 Reagen Widal ( O, H, PA, PB ) 6 bulan
14 Stik Rapit test ( HIV ) Tiap tahun
15 Stik test krhamilan Tiap tahun
16 Stik Urine lengkap Tiap tahun
17 Reagen BUN/Creatinin Tiap tahun
18 Larutan Metanol Tiap tahun
19 Oil Imersi Tiap tahun
11. RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi Nilai Normal

Hemoglobin : L: 13,4 -17,7 : P: 11,4 -15,1 gr/dl

Lekosit : 5.000 – 10.000 / mm³
Laju Endap darah : L: 0 – 15 : P: 0 – 25 mm/jam
Hitung Jenis Lekosit : 0-4/ 0-1/ 3-5 / 54-62/ 23-33 / 3-5
Eos/Bas/ Stab/ Seg/ Limfosit/ Monosit
Trombosit : 150.000 – 450.000 ul darah
Eritrosit : L. 4,4 – 5,5 juta / mm³darah
P. 4 – 5 juta / mm³darah
Hematokrit : L. 40 – 48 % P. 37 – 43 %

Kimia Klinik

SGOT : L. 10 – 37 P. 10 – 31 U/L
SGPT : L. 10 – 43 P. 10 – 36 U/L
Kolesterol : ≤ 200 mg/dl
Trigliseride : ≤ 150 mg/dl
Asam Urat : L. 3,4 – 7.0 : P. 2,0 – 5,7 mg/dl
Gula darah Puasa : < 120 mg/dl
Gula darah 2 Jam PP : < 140 mg/dl
Gula darah sewaktu : <180 mg/dl

Serologi dan Imunologi

Plano test : Negatip

Widal : Negatip
Golongan darah dan : O / A / B / AB / Rh
Rhesus
Rapid Test ( HIV ) : Non Reaktif

Mikrobiologi

BTA : Negatip
12. PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS BESUKI

Pengendalian Mutu Laboratorium yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas

Besuki bertujuan untuk menjamin tercapai dan terpeliharanya mutu
laboratorium secara berkelanjutan. Kegiatan Pengendalian mutu Laboratorium
meliputi:

1. Penyusunan Standar Prosedur Operasional oleh tenaga teknis

laboratorium yang disahkan oleh Penanggung Jawab Laboratorium;
2. Penerapan Standar Operasional Prosedur oleh tenaga teknis
laboratorium secara berkesinambungan;
3. Pemantapan Mutu Laboratorium, yaitu keseluruhan proses atau semua
tindakan yang dilakukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil
pemeriksaan. Kegiatan ini meliputi pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal.
13.PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL TERHADAP PELAYANAN LABORATORIUM
UPTD PUSKESMAS BESUKI

Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan

secara periodik oleh pihak lain di luar laboratorium Puskesmas besuki untuk
memantau dan menilai penampilan laboratorium dalam bidang pemeriksaan
tertentu.
Kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan di Laboratorium
Puskesmas Besuki dengan memperhatikan hal – hal berikut:
1. Laboratorium Puskesmas Besuki wajib mengikuti Pemantapan Mutu
Eksternal yang diselenggarakan oleh Balai Besar Laboratorium
Kesehatan secara periodik.
2. Kegiatan ini dilaksanakan oleh petugas teknis laboratorium
Puskesmas tanpa perlakuan khusus.
3. Petugas teknis laboratorium menggunakan reagensia, bahan dan alat
yang biasa digunakan setiap hari.
4. Hasil penilaian yang diterima dari penyelenggara dicatat dan
dievaluasi untuk mencari penyebab masalah dan mengambil langkah
– langkah perbaikan.
14. PENANGANAN DAN PEMBUANGANBAHAN BERBAHAYAUPTD
PUSKESMAS BESUKI

Setiap kegiatan yang dilakukan di Laboratorium Puskesmas dapat

menimbulkan bahaya / resiko terhadap petugas dan pasien yang berada di dalam
laboratorium maupun lingkungan sekitarnya. Untuk mengurangi / mencegah bahaya
yang terjadi, setiap petugas laboratorium harus melaksanakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya sesuai dengan ketentuan atau standar prosedur yang
berlaku.

Pengelolaan Limbah
1. Limbah padat, terdiri dari limbah / sampah umum dan limbah khusus seperti
benda tajam, limbah infeksius, limbah sitotoksik, limbah toksik, limbah kimia,
limbah B3 dan limbah plastik.
Fasilitas Pembuangan limbah padat:
a. Tempat Pengumpulan Sampah
Terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air dan
mempunyai permukaan halus pada bagian dalamnya.
Mempunyai tutup yang mudah dibuka dan ditutup, minimal satu buah
untuk satu kegiatan.
Kantong plastik yang melapisi bagian dalamnya diangkat setiap hari atau
apabila 2/3 bagian telah terisi sampah.
Setiap tempat pengumpulan sampah harus dilapisi plastik sebagai
pembungkus sampah dengan warna dan label seperti pada tebel berikut:

Warna tempat
NO KATEGORI / kantong LAMBANG
plastik
pengumpulan
sampah

1 Radio Aktif Merah

2 Infeksius/Toksik/Kimia Kuning

3 Sitotoksik Ungu

4 Umum Hitam “DOMESTIK” warna putih

b. Tersedia Penampungan Sampah Sementara

Tempat penampungan sampah sementara dibersihkan dan dikosongkan
dalam waktu sekurang – kuranya satu kali dalam 24 jam.
c. Tempat Pembuangan Sampah Akhir
 Sampah infeksius, sampah toksik dan sitotoksik dikelola sesuai
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
 Sampah umum dibuang ke tempat pembuangan akhir sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Limbah Cair, terdiri dari limbah cair umum / domestik, limbah cair infeksius
dan limbah cair kimia.
Cara menangani limbah cair:
a. Limbah cair umum / domestik dialirkan masuk ke dalam septic tank.
b. Limbah cair infeksius dan kimia dikelola sesuai dengan ketentuan yang
berlaku mealui IPAL.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BESUKI,

ENDANG.PURWATININGSIH,S.Kep.
NIP.19690609 199103 2 009