1. O pacienta, la varsta de 45 ani, se interneaza la urgenta pt un sindrom hemoragic si hipertermie.

Temperatura=39 C. Examenul clinic evidentiaza purpura petesiala si echimotica la nivelul membrelor

inferioare si partea inferioara a trunchiului, hipertrofie gingivala cu gingivoragii si bule hemoragice la
nivelul mucoasei bucale. Se asociaza paloare cutaneo-mucoasa, suflu sistolic cu character hemodinamic si
o splenomegalie la 6 cm sub rebortul costal. Bilantul biologic evidentiaza: Hb=5,2/dl, GA=2.800/mm3 cu
PN=20%, L=75%, M=5%, Tr=10.000/mmc. Bilantul hemostazei este corect. Testele hepatice, renale si
metabolice sunt normale. Mielograma evidentiaza o maduva hipercelulara, cu prezenta a aprox 77% cel
tinere, putin differentiate, cu raport nucleo-citoplasmatic crescut, cu nucleu mare cu nucleoli evidenti si
citoplasma bazofila, cu gradnulatii citoplasmatice, aspect de celule blastice.

a) Interpretati tabloul clinico-biologic si formulati ipoteza dvs de diagnostic

(argumentati).
→
Hemoleucograma: anemie, leucopenie, trombocitopenie, leucopenie+la nivelul maduvei: celule
blastice>20% cu granulatii prezente + manifestarile clinice: purpura petesiala si echimotica, bule
hemoragice la nivelul mucoasei bucale, paloare cutaneo-mucoasa si splenomegalia, ne indica
diagnosticul de LAM

b) Ce investigatii suplimentare sunt necesare pt definitivarea diagnosticului

Studiul citochimic pt determinarea activitatii enzimatice caracteristice in acesti blasti

→
mieloperoxidaza (MPO) - confirma caracterul mieloid prin punerea in evidentă a granulatiilor
→
esterazele inhibate de florura de sodiu (NaF) – confirma prezenta unui contingent monoblastic
Imunofenotiparea blastilor – depistarea markerilor mieloizi CD13 si CD33

c) Care este strategia terapeutica recomandata in aceasta patologie si care este scopul ei

Strategia terapeutica cuprinde 2 etape:

→
tratamentul de inductie a remisiunii complete: Cytosin Arabinozid (5-7z) sau Danorubicin (2-3z)
→
tratamentul post-inductie = de consolidare/intensificare: Atracitina si
Daunorubicina/Mitoxantrona/Idarubicina (4-6z)
Scopul principal al tratamentului:
→
obtinerea remisiunii complete (RC) – disparitia semnelor clinice de infiltrare tumorala, de insuficienta
medulara, absenta cel blastice din sangele periferic si o maduva normala cu cel blastice<5%

d) Care sunt complicatiile primei faze terapeutice

Dupa prima faza terapeutica – faza de inductie, se instaleaza aplazia medulara cu complicatiile acesteia,
precum sangerarile sau infectiile

e) Ce atitudine adoptati in cazul aparitiei lor (principii)

Tratamentul infectiilor: izolarea pacientului, igiena particulara, limitarea vizitelor, decontaminarea

cavitatii bucale la 4 h interval, decontaminarea digestiva cu Ciprofloxacin, antibioterapia se instituie daca
T>38 C, tratament empiric cu spectru larg, in cazuri grave: transfuzii cu concentrat leucocitar Tratamentul
hemoragiilor: transfuzii de concentrat plachet pt mentinerea valorii pt >20.000/mm3
2. Un pacient de 68 de ani se interneaza pt fatigabilitate, vertij si cefalee, simptomatologie ce a debutat in
urma cu 3 luni. Examenul clinic pune in evidenta eritroza facial si a extremitatilor, precum si o splenomegalie
palpabila la
10 cm sub rebordul costal. FC-90/min. TA-160/90 mmHg. Ascultatia pulmonara este normal. SpO2=98%.
Pacienta nu este fumatoare si nu consuma etanol. Hemograma releva: Hb=18,5 g/dl; GR=7.100.00/mm3,
Hematocrit=60%; VEM=80 fl; GA=12.500/mm3. Tr: 760000/mmc. Frotiu de sange periferic: Neutrofile:
80%, Limfocite: 15%, Monocite: 5%.

a) Care este ipoteza voastra de diagnostic? Explicati de ce!!!

Avand in vedere examenul clinic care evidentiaza eritroza faciala si a extremitatilor cu splenomegalie si
HTA, pe langa hemoleucograma care releva valori crescute ale Hb, Ht, eritrocitoza, trombocitoza,
leucocitoza cu predominanta PMN, ipoteza de diagnostic este PRV (policitemia rubra vera)

b) Ce teste suplimentare sunt necesare pt a stabili diagnosticul definitiv?

→
volumul eritrocitar total
→
biologie moleculara – depistare mutatie JAK2 tip V617F sau mutatie in exonul 12
→
biopsia medulara – maduva hiperplazica – celularitate 60-100% cu disparitia spatiilor groase,
hiperplazia celor 3 linii, cu predominanta celor eritroblastice si megakariocitara
→
culturi celulare de progenitori eritroblastici – proliferare autonoma
→
dozaj eritropoetina – in cazul PRV este normal sau scazut

c) Care sunt complicatiile pe termen scurt si lung ale acestei boli?

Complicatii pe termen scurt:

→
complicatii vasculare: tromboza, tromboembolimul si hemoragiile Complicatii pe
termen lung:
→
complicatii hematologice: transformare in LA sau OMF

d) Ce terapie de prima linie recomandati la aceasta pacienta?

Flebotomie
→
sangerari de 200-300 ml de 2 ori pe saptamana sau 100-150 ml odata la 2 zile pana Ht<45%
→
ulterior tinta este Ht 42-46%
→
dupa flebotomie se vor perfuza fluide pt a se mentine izovolemia
Aspirina
Hydroxyuree

e) Care sunt complicatiile tardive ale acestei boli?

Complicatii tardive:
- leucemia acuta
- osteomielofibroza
3. Un pacient, in varsta de 58 ani, este diagnosticat cu mielom multiplu. Investigatiile efectuate au
evidentiat: VSH=125 mm/1 h, electroforeza proteinelor serice: hiperproteinemie 103 g/dl cu un pic
monoclonal de 42 g/l, prezenta unei proteinurii Bence Jones de 3,7 g/24 h, Hb=7,8 g/dl,
reticulocite=12.000/mmc, leucocite si trombocite normale. Se asociaza o uricemie de 11 mg%, creatinina
2,4 mg%, Ca 2,3 micromol/l. Mielograma arata o maduva bogata cu o infiltrare cu plasmocite, unele atipice
cu 2-3 nuclei, in proportie de 34%.

A. Ce investigatii vi se par necesare pt completarea bilantului preterapeutic:

→
examen radiologic pt evidentierea unor eventuale afectiuni osoase date de MM;
→
imunoelectrodifuzie + imunofixare;
→
dozarea beta2-microglobulina;
→
dozarea fosfatemiei;

B. Din datele pe care le aveti care este stadiul conform stadializarii Salmon si Durie?
Stadiul IB

C. Enumerati factorii de prognostic negatic detectati la aceasta pacienta.

→
anemie si functie renala alterata;

D. Ce strategie terapeutica propuneti la aceasta pacienta:

→
Melfalan + Prednison sau cura VAP (vincristina, adriamicina, prednison); Cura Alexanian
→
Ciclofosfamida, Melfalan, Vincristina, Prednison

E. Care tratament de urgenta poate fi indicat in caz de sindrom de hipervascozitate datorita

prezentei unei imunoglobuline monoclonale serice:
→
se impune realizarea de plasmafereze sau(+) chimioterapie
4. Un barbat, in varsta de 41 ani se adreseaza medicului pt o alterare discreta a starii generale cu astenie,
fatigabilitate, jena abdominala apetit diminuat. Nu prezinta antecedente patologice personale sau
familiale. Este nefumator, consuma ocazional alcool. Examenul clinic evidentiaza o splenomegalie
palpabila la 17 cm sub rebord si nimic altceva. Bilantul biologic evidentiaza:
GR 4.600.000/mmc, Hb 11,5 g/dl, GA 105.00/mmc cu PN 45%, Mieloblasti 2%, Promielocite 6%, Mielocite
10%, Metamielocite 13%, E 5%, B 5%, L 14%, Tr 495.000/mmc. VSH normal.

A. La ce diagnostic(e) va ganditi? Argumentati.

→
Leucemie mieloida cronica – hiperleucocitoza cu trombocitoza, mielemie importanta si
splenomegalie >5cm sub rebordul costal

B. Amintiti cateva etiologii ale splenomegaliei

→
LAL (Leucemie acuta limfoblastica)/ LAM (Leucemie acuta mieloblastica)/ LLC (Leucemie limfatica
cronica)
→
boala Hodgkin si limfom non-Hodgkin
→
anemia aplastica

C. Ce investigatii solicitati pt a confirma diagnosticul?

→
mielograma – hiperplazie medulara cu predominanta liniei granulocitare – devierea la stanga a
curbei de maturatie;
→
determinarea cromozomului Philadelphia (sau transcriptiei BCR-ABL) – prin PCR sau FISH;

D. Care este evolutia acestei boli?

Evolutia spontana a bolii in absenta tratamentului este progresiva cu o medie de supravietuire de 3-5 ani

Evolutia bolii cuprinde adesea 2 faze, uneori 3:

1) faza cronica – hiperactivitate hematopoietica de la niv maduvei osoase si a splinei;
2) faza de accelerare = semne de insuficienta medulara – aceasta faza nu este obligatorie + intampina
o rezistenta mai mare la trat convent
3) faza de acutizare sau transformare blastica = evolutia naturala a bolii dupa 1-
10 ani si este caracterizata de aparitia semnelor de insuficienta medulara si semne de sdr tumoral;

E. Care este tratamentul curativ al acestei boli? Ce alte tratamente sunt posibile?

Tratamentul curativ – grefa de celule susa hematopoietice;

Alte tratamente posibile:
- Busulfan/Hidroxiuree;
- interferon;
- Imatinib
5. Un pacient, in vârsta de 43 de ani, este internata in urgentă pentru febra și frisoane. Pacientul a fost
diagnosticata cu un mielom multiplu secretant de IgA kappa std IIIA, in urma cu 3 luni. Pacienta a primit 3
cure de chimioterapie asociind Vincristina, Alkeran, Ciclofosfamida și Prednison. O hemograma realizată cu
2 zile înaintea internării a evidențiat Hb=10,5 g/dl, GA=700/mmc, cu PN=30% și L=70%, Tr=75.000/mmc.
La internare temperatura este de 39 C, TA=90/60 mmHg, pulsul 120/min. Ascultatia pulmonara a evidențiat
un focar de crepitante in parte medie a plămânului drept. Faringele are coloratia normala. Nu exista
simptomatologie urinara. Nu se evidențiază adenopatii sau splenomegalie.

A. Care sunt criteriile de diagnostic ale mielomului multiplu?

- majore: → plasmocitom la biopsia osteomedulara;
→
infiltrat medular cu peste 30% plasmocite;
→
prezenta unui “peak” monoclonal; globulinic la electroforeza proteinelor serice;
IgG>35 g/dl,→IgA>20 g/dl;
prezenta de lanțuri ușoare peste 1 g/24 h, la electroforeza proteinelor
urinare;
- minore: → →
infiltrație medulara între 10-30%;
“peak” monoclonal dar la valori mai reduse
→
prezenta de leziuni osteolitice;

B. Interpretați hemograma. Care considerați ca este cauza neutropeniei la aceasta pacienta?

Hemoleucograma= anemie + leucopenie severa + trombocitopenie + neutropenie + limfocitoza;

- cauza neutropeniei: pot fi 2 cauze - datorită chimioterapiei sau invadarea măduvei osoase
hematogene de către plasmocite imature;

C. Care sunt parametri care permit evaluarea eficacității chimioterapiei in mielomul multiplu?

- monitorizarea componentei monoclonale din sânge și/sau urina și a masei tumorale (imagistic)

D. Situația actuala a pacientei reprezintă o urgentă? Dacă DA, care este conduita voastră
diagnostica și terapia imediata?
→
este o urgentă deoarece datorită imunosupresiei și leucocitozei severe pacienta a intrat in șoc septic -
situație de urgentă medicală;
→
atitudine diagnostica și terapeutica
- se întrerupe chimioterapia
- se adm Atb cu spectru larg și recoltare de probe biologice in vederea examenului
microbiologic/viral;
- nu se adm aminoglicozide
- se face reechilibrare hidroelectrolitica și menținerea funcțiilor vitale;
E. Enumerați câteva etiologii ale insuficientei renale din mielomul multiplu. In cazul
PARTICULAR al acestei paciente, in ce context ati interpreta apariția, la acest moment, a unei
insuficiente renale acute?
Etiologii: → hipercalcemie cu hipercalciurie
→
hiperuricemia prin distrucție celulara
→
amiloidoza/deshidratarea/infecțiile
→
consumul de medicamente de tipul AINS, interferon, Ab nefrotoxice
→
lanțurile ușoare “proteina Beance-jones” eliminată in cantități crescute la nivelul glomerulilor
(proteinurie)
In acest context as pune seama pe infecție/șoc septic ca și cauze de IRA
6. O pacienta, in vârsta de 18 ani, este adresat in urgentă de către medicul sau de familie, pentru instalarea
brusca a unei purpure. La internare, pacientul prezintă o purpura petesiala și echimotica difuza, fără semne
meningeene, temperatura de
37 C. Nu se evidențiază adenopatii sau hepato-splenomegalie. Bilanțul biologic evidentiat:
GR=5.300.000/mmc, Hb=14,5g/dl, Ht=44%, GA=6.800/mmc cu PN=57%, L=36%, M=7%,
Tr=9.500/mmc, Indice de protrombina=83%, aPTT=28 sec (martor 29 sec), fibrinogen 2, 82 g/l, TS
(metoda Ivi)=21 minute
(N<10 min). Diagn: PTI

A. Care sunt anomaliile prezente in bilanțul biologic la aceasta pacienta:

Anomaliile prezente la pacienta noastră: trombocitopenie severa (<10.000/mmc), TS prelungit

Clinic: purpura petesiala și echimotica difuza

B. Ce investigație recomandați pt evaluarea riscului imediat de apariție a unei hemoragii grave:

Gradul de severitate al unui sdr hemoragic poate fi apreciat in funcție de:

→
extinderea purpurei, existența bulelor hemoragice la nivelul cavității bucale
→
repetare epistaxis
→
prezenta hemoragiilor retiniene la examinarea fundului de ochi
+ INR, măsurarea pulsului și TA

C. Ce investigații recomandați pt a determina mecanismul de apariție a anomaliei observate la

hemograma:

Teste imunologice: test Coombs plachetar direct și indirect pt evidentierea autoanticorpilor plachetari
Mielograma: prezenta megacariocitelor in nr crescut (distrugerea trombocitelor in periferie=
trombocitopenie periferica)

D. Ce criteriu de interpretare al investigatiei efectuate utilizati:

Testu Coombs este un criteriu pozitiv pentru diagnosticul trombocitopeniei periferice, prin
mecanismul autoimun, dar acesta nu este indispensabil pt diagnostic.
In principiu, diagnosticul trombocitopeniei este unul de eliminare, care se bazează pe criterii
negative dar și câteva pozitive.

E. Ce terapie de prima intenție recomandați la aceasta pacienta:

Corticoterapie- Metilprednisolon

La examen a mai fost și o cerința noua in locul uneia

Precizați 7 sau 10 cauze (depinde de la bilet la bilet) de trombocitopenie:
→
Trombocitopenie autoimună/idiopatica
→
Anemie aplastica
→
LAL, LAM, LLC
→
LGC stadiu avansat
→
CIVD
7. Pacienta M.C. de 73 ani vine in consultație pentru o anemie descoperită recent. Pacienta acuza, de
aproximativ 5 luni, dureri la nivelul coloanei lombare, etichetate drept reumatismale care o determina sa
consume in mod sistematic, antialgice de tip Aspirina și Paracetamol. Ea a scăzut 3 kg in acest interval.

Examenul clinic este in limite normale cu excepția unei palori sclero-tegumentare moderate. Bilanțul
biologic evidențiază următoarele rezultate: GR: 3.000.000/mmc, Hb=9,3 g/dl, VEM 98 GA: 5.500/
mmc cu formula normala
Tr: 307.000/ mmc
VSH: 123mm/1 h
Creatinina: 1,93 mg/dl
acid uric: 9,5 mg/dl
proteine serice: 114 g/l
fibrinogen: 4,1 g/l
electroforeza: pic îngust in regiunea gammaglobulinelor in valoare de 50 g/l

1. Care sunt ipotezele de diagnostic?

→
Mielom multiplu
→
Infiltrare tumorala
→
Macroglobulinemia Waldentrom
→
Boala lanțurilor grele

2. Ce investigații sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului?

→
mai sunt necesare imunodifuzia pt Evidențierea fractiei gammaglobulinica crescută
→
analiza urinei evidențierea proteinurie Bence-Jones
→
examenul punctiei medulare prezența>15-20% plasmocite imature așezate în plaje
→
examene imagistice radiografii evaluarea leziunilor litice
→
ionograma, funcție renală

3. Care opțiune terapeutica vise pare cea mai potrivită entru această pacientă?
→
chimioterapie Melfalan + Prednison = cura Alexanian
Sau cura VMCP: Vincristina, Melfalan, Ciclofosfamida și Prednison

4. În acest context, dacă apar sete intensă, grețuri, vărsături, o alterarea stării de conștiență
(torpoare), care este etiologia pe care o suspectați?
→
uspectez hipercalcemie datorată leziunilor osoase determinate de plasmocitoame
→
tratăm prin corectarea deshidratării (cu perfuzie de ser glucozat izotonic sau fiziologic + antrenarea
diurezei - eliminare Ca)/ administrare de Prednison/ chimioterapie/ adm de bifosfonati (Etidronat,
Clodronat, Pamidronat)

5. Indicați care ar fi cel mai bun element biologic pentru supravegherea eficacității
terapeutice:
→
monitorizarea nivelului componente monoclonale din sânge și/sau urină reprezintă un indicator al
masei tumorale și totodata Indicator în supravegherea eficacității terapeutice.
8. Domnul B.H. in vârstă de 49 de ani, descoperă, in urmă cu 3-4 luni, o formațiune supraclaviculara dreaptă.
Pacientul nu are antecedente patologice personale sau eredo-colaterale, nu prezintă simptome deosebite de
tip febră, transpirații, dar a constatat o scădere în greutate evoluată la 8 kg in ultimul trimestru. Examenul
clinic regăsește adenopatia supraclaviculara dreapta de 3 cm alături de altele de 1-3 cm situate laterocervical
stg și axilar stg. Se evidențiază o hipertrofie amigdaliana bilateral nedureroasă dar cu aspect tumoral.
Radiografia toracică arată o lărgire a mediastinului superior și anterior. Hemograma este normală. VSH=6
mm/1 h. Se practică o adenogramă care arată o populație limfoida, unele cu atipii. Diagn: LMNH

1. La ce diagnostice probabile vă gândiți la acest caz?

→
boala Hodgkin
→
Limfom non-Hodgkin
→
LLC
→
Metastaze de carcinom nediferențiat

2. Ce investigații sunt necesare pentru diagnostic?

În vederea aflării diagnosticului putem face

→
punctie ganglionara (sau alta masa tumorala) - oferă diagnosticul de limfom
→
biopsie ganglionara (sau alta masa tumorala) - după care vom recurge la analiza morfologică,
imunofenotipica (ne oferă diagnosticul de certitudine, precizează originea celulei proliferante),
citogenica și de biologie moleculara

3. În cazul în care diagnosticul este limfom malign non Hodgkin ce trebuie să cum plină
bilanțul de extensie?
→
anamneza - factor de risc pentru HIV boli autoimune tratament imunosupresor;
→
examen clinic cu identificarea tuturor adenopatiilor + examene imagistice pentru localizarea
adenopatiilor profunde (rx, scanner toracic, ecografie, scanner abdomino-pelvin) si bilanțul localizării lor
extraganglionare;
→
având în vedere că la pacient avem implicat cercul Waldayer Vom face și o endoscopie
gastroduodenala
→
bilanț biologic, viral, medular, imunologic;

4. Examenele precedente nu au evidențiat anomalii. In funcție de toate aceste date stabilit

stadiul anatomo-clinic (Ann Arbor). Care este acesta?
→
stadiul anatomo clinic, conform clasificării Ann Arbor este IIB
- II prezintă mai mult de două teorii ganglionare afectate, localizate de o singură parte a
diafragmului

- B Prezența unuia dintre simptomele tip B - scădere ponderala>10% in ultimele 6 luni

5. Un tratament polichimioterapic este ales cu Ciclofosfamida,

Adrianmicină, Vincristina, Prednison (CHOP). Ce complicații terapeutice pot
surveni?
→
Ciclofosfamida: multisistemicn- fibroza pulmonară, greață, vărsături, sterilitate etc
→
Adriamicina: emetizante - provoacă vărsături
→
Vincristina: neuropatie periferica, alopecie, hiperpigmentari, mucite moderate
→
Prednison: sdr Cushing
→
toate dau imunosupresie
9. Un pacient, în vârstă de 65 ani, solicită un consult pentru episoade infecțioase respiratorii repetitive în
ultimele trei luni. În același timp sesizează și scădere ponderala de aproximativ 10 kg în cursul ultimului an.
La examenul clinic stare generală este relativ bună. Se constată o hipertrofia amigdaliana bilaterală,
adenopatii laterocervicale, supraclaviculare și axilare, moi elastice, de 1-2 cm, mobile, nedureroase. La
palpare abdomenului se constată o splenomegalie pune la linia ombilicala. Hemograma evidențiază: GR:
3.800.000/mmc, Hb 10,5 g/dl, Ht 36%, Tr 137.000/mmc, Ga 82.000/mmc cu o formula leucocitara: PN 20%;
E 3%; L 60%; M 7%. VSF 42 mm la o ora; Radiografia toracică este normală.

A. Coroborând datele clinico-biologice, la ce diagnostic vă gândiți? Leucemie limfatică

cronică (LLC)

B. Indicați două examen e care vise par cele mai importante pentru a vă susține diagnosticul:
→
imunofenotiparea limfocitelor circulante
→
mielograma - prezența unei infiltrații medulare limfocitare ce ocupă 30% celularitate

C. Care sunt complicațiile care pot surveni în evoluția bolii la acest pacient?
→
Anemie hemolitica autoimună
→
Trombocitopenie autoimună
→
Infecții
→
Insuficienta medulară
→
Sdr Richter

D. În caz apariției, la acest pacient, a unei anemii, care sunt mecanismele care o pot determina?
→
Prin formarea de anticorpi la cald/Alte ori este vorba de o aglutinina la rece de tip IgM
→
Hemoliza (in cadrul unei AHAI)
→
Insuficienta medulară
→
sechestrare splenica

E. Dacă în cursul evoluției bolii, constatate apariția următoarelor semne: alterarea stării
generale, febra, creșterea rapidă de volum a uneia dintre adenopatii. La ce vă gândiți în
primul rând?
→
Sugerează instalarea sindromului Richter, care rezultă din dezvoltarea secundara a unei
limfoproliferări maligne agresive la un pacient cu LLC
10. Un pacient, în vârstă de 15 ani, Este adresat în urgență de către medicul său de familie, pentru instalarea
brutală, în urmă cu 24 h, a unei purpure. La internare, pacientul prezintă o purpură petesiala și echimotica
difuză, fără semne meningeene, temperatură de 37 °C. Nu se evidențiază adenopatii sau hepato-splenomegalie.
Bilanțul biologic evidențiază: GR=5.000.000/mmc, Hb=16,5 g/dl, Ht=45%, GA=8.300/mmc cu PMN=57%,
Limfocite=36%, Monocite=7%, Trombocite=5.000/mmc. Indicele de protrombina=90%, aPTT=20 sec
(martor 29 sec), fibrinogen 282 mg/dl, TS (metoda Ivi)=21 min (N<10 min). Diagn: PTI

A. Interpretați hemoleucograma și testele de coagulare. Formulați un diagnostic de etapă.

Hemoleucograma => trombocitopenie

TS prelungit
Diagnostic de etapă: sindrom hemoragic

B. Ce teste suplimentare solicitați pentru a realiza diagnosticul diferențial al anomaliilor din

hemoleucograma?
→
Testul Coombs direct și indirect pentru detectarea autoanticorpilor plachetari
→
Dozarea PDF serici/ D-dimeri serici
→
Mielograma dacă sunt prezente megacariocile în număr crescut indică trombocitopenie
periferică
→
Testul Runpel-leed

C. Frotiului din aspiratul medular relevă o măduvă osoasă cu celularitate normală numeric.
Observați numeroase mega care ucide cu activitate plachetogenă crescută. Toate testele pe care
le-ați solicitat la punctul B nu am explicat originea anomaliilor din hemoleucograma. Ce
diagnostic stabiliți? Care este sediul distrugerii trombocitelor?

Având în vedere prezența megacariocitelor cu activitate crescută de la nivelul măduvei osoase, sediul
distrugerii este în periferie (splina). Astfel, diagnosticul final este trombocitopenie periferică/ purpura
trombocitopenica autoimună

D. Propuneți o strategie de tratament!

Corticoterapie Metilprednisolon de primă intenție

E. Care sunt analizele de laborator care permite realizarea diagnosticului diferențial între purpura
trombocitopenica idiopatica, coagulare intravasculară diseminată și hemofilia A? Cum sunt
modificate investigațiile menționate de dumneavoastră în fiecare din aceste patologii?
→
Sistem fibrinolitic PDF+++ in cazul CIVD, dar normal in hemofilia A și PTI
→
Măsurarea cantitativă și calitativă a factorului VIII:C Care în cazul hemofilieiA este
deficitar dar normal în cazul CIVD si PTI
→
Prezența unui ne crescut de megacariocite în măduvă în cazul PTI dar normal in hemofilia A și CIVD
→
aPTT normal in PTI și alungit in CIVD și hemofilia A
11. O pacientă, în vârstă de 73 ani, fostă lucrătoare în industria prelucrării maselor plastice, se prezintă la
medicul de familie pentru in inapetență și jena în hipocondru stâng, simptomatologie ce a debutat în urmă cu
3 săptămâni. Pacienta a observat și o scădere ponderala de aproximativ 6 kg în ultimele 3 luni. Pacienta nu
are antecedente personale patologice. Hemograma prescrisă de medicul de familie evidențiază:
GR=4.800.000/mm3, Hb=12,9 g/dl, Tr=560.000/mm3, GA=59.000/mm.3. Frotiu de sânge periferic: Ne
segmentate 50%, Ne nesegmentate 20%, Metamielocite 10%, Mielocite 6%, Promielocite 5%, Mieloblasti
5%, Eozinofile 2%, Bazofile 2%. Pacienta este afebrilă în momentul consultului. Examenul clinic relevă o
splenomegalie la 7 cm sub rebord. VSH este de 4mm/ o ora.

A. Interpretați hemograma și frotiul de sange periferic. Având în vedere elementele clinico

biologice, spre ce diagnostic vă orientați? Justificați răspunsul.

Leucemie mieloida cronică (LMC) = hiperleucocitoza + trombocitoza; mielemie cu prezenta precursorilor

mieloizi in toate stadiile de maturatie și prezenta splenomegaliei
B. Ce teste solicitați pentru a vă confirma diagnosticul?
→
Biopsie medulară = hiperplazia țesutului hematopoietic și absența fibrozei mutilante
→
Determinarea prezenței cromozomului Philadelphia (sau a transcriptului BCR-ABL) PCR/FISH sau RT-
PCR
→
Mielograma = Măduvă bogată, hiperplazica cu predominanta linie granulocitar și deviere la stânga curbei
de maturație

C. Care este evoluția naturală a acestei boli?

• Evoluția spontana boli în absența tratamentului, este progresivă cu o medie de supraviețuire la 3-5 ani
• Evoluția bolii cuprinde adesea 2 faze, uneori 3:
→
Faza cronică = hiperactivitate hematopoietica de la nivelul măduvei osoase și a splinei
→
Față de accelerare = semne de insuficient să medulară; această fază nu este obligatorie
→
Faza de acutizare sau transformare blastica evoluția naturală a bolii după 1-10 ani și este caracterizată de
apariția semnelor de insuficienta medulară și semne de sindrom tumoral

D. Care este atitudinea terapeutică pe care o propuneți?

→
Busulfan sau Hidroxiuree/Interferon
→
Imatinib

E. Definiți și explicați pe scurt noțiunea de sindrom de liza tumorală.

→
Apare cand produsii de degradare în urma lizei celulelor maligne depășesc capacitatea rinichiului
de ale elimina ceea ce poate duce la o funcție renală anormală
12. Pacientul F.L., În vârstă de 46 ani, se prezintă la cabinetul dumneavoastră acuzând astenie fizică și
fatigabilitate cu debut în urmă cu câteva luni, însă cu o agravare marcată în ultimele 2 săptămâni. Examenul
clinic evidențiază un pacient cu stare generală influențată, tahicardic, tahipneic, palid, cu icter sclero-
tegumentar, multiple adenopatii cu diametrul de 1-2 cm situate laterocervical, axilară și inghinal bilateral,
simetrice, de consistență moale-elastică, nedureroase, mobile, și o splenomegalie la 8 cm sub rebordul costal.
Bilanțul biologic evidențiază GR 4.200.000/mmc, Hb=7,7 g/dl, Ht=33%, GA=102.000/mmc, cu PN=9%,
E=1%, L=85%, M=4%, Tr=160.000/mmc. Remarcați, de asemenea, prezența de frecvente umbre nucleare.
Mielograma are aspect normal. Biochimic: Bilirubina totala=3 mg/dl, Bilirubina indirecta=2,7 mg/dl.
A. Interpretați hemoleucograma și tabloul biochimic și formulați o suspiciune
diagnostica. Argumentați!

Hemoleucograma:

GR 4.200.000/mmc

Hb=7,7 g/dl
Ht=33%  
GA=102.000/mmc

PN=9% 
L=85%
=> Leucocitoză cu limfocitoză și neutropenie + anemie
Frotiu: Numeroase ly de talie mică dar cu aspect matur + umbre nucleare
Biochimic:
Bilirubina totala=3 mg/dl 
Bilirubina indirecta=2,7 mg/dl 
=> hemoliza
Diagnostic prezumtiv LLC datorită hiperleucocitozei cu limfocitoza și neutropenie și prezenta
în frotiu a umbrelor nucleare Gumprecht

B. Care considerați că ar fi etiologia sindromului anemic? Deteste mai solicitați pentru a

realiza diagnosticul diferențial?

Etiologie anemie posibil AHAI anemie hemolitica autoimună Teste: Testul

Coombs direct și indirect

C. Enumerati cel puțin 4 complicații frecvent întâlnite în această boală.

→
infecțioase
→
insuficienta medulară
→
manifestări autoimune>AHAI; trombocitopenie AI
→
sindrom Richter

D. Care este stadiul bolii? Argumentați!

→
→
stadializarea Rai stadiul III Hb<11 g/dl + limfocitoza + poliadenopatii și splenomegalie
stadializarea Binet stadiul C Hb<10 g/dl (nu contează nr de arii ggl afectate)

E. Care este tratamentul pe care-l propuneți în acest caz?

→
datorită existenței anemiei hemolitice se recurge la cura R-CHOP. Rituximab + ciclofosfamida +
doxorubicina + vincristina + prednison
Pt AHAI se mai poate adm și Prednisolon timp de 10-14 zile
13. O pacientă în vârstă de 72 ani, fostă inginer chimist solicită consultul medicului de familie pentru
alterarea stării generale, astenie, fatigabilitate, subfebrilitate și apariția unor adenopatii laterocervicale de
aproximativ 4-5 luni. Examenul clinic al pacientei evidențiază prezența unei poliadenopatii generalizate, cu
caracter simetric bilateral, ganglioni moi, mobil, nedureroși cu dimensiuni variabile de 1-3 cm. Se
evidențiază o sple’omegalie la 10 cm sub rebordul nedureroasă, asimptomatică și un ficat palpabil la 3 cm
sub rebord. În rest, examenul clinic este fără particularități. Bilanțul biologic realizat la momentul
consultului arată Hb 13 g/dl, Tr 175.000/mmc și GA=55000/mmc cu PN 27%, L 68%, M 5%, VSH normal,
funcția hepatica și renală normale.

1. Ce diagnostic vă sugerează acest tablou clinico-biologic? Argumentați.

LLC
Argumente=leucocitoza cu limfocitoza și neutropenie + poliadenopatii ggl elastici mobili și
nedurerosi/ pacienta a lucrat in mediu toxic

2. Ce investigații solicitați pentru a stabili diagnosticul și la ce rezultate vă așteptați?

→
imunofenotiparea limfocitelor circulante = prezenta markerilor B -
CD19,20,22 și pozitivistă CD23 și negativitatea CD10; expresia CD5+
→
Mielograma: evidențierea unei infiltratii medulare limfocitare ce depășește
30% din celularitate;

3. Care este stadiul bolii la această pacientă și ce atitudine terapeutică adoptati în cazul de
față?
→
Stadiul Rai stadiul 2/ stadiul Binet stadiul B
→
Atitudine terapeutică monoterapie cu Clorambucil sau Ciclofosfamida + monitorizare pacient la
2-4 luni

4. În cazul apariției, în evoluția bolii la pacientă, unei purpurii peteșiale la membrele inferioare
la ce complicație evolutivă vă gândiți?
→
posibil trombocitopenie autoimună
→
ori diminuare masiva a nr de trombocite sub 100.000/mm3

5. Aproximativ cinci ani mai târziu, pacienta revine cu alterarea evident a stării generale, amețeli,
dispnee la eforturi mici, palpitații, paloare intensă sclerotegumentara, icter. La ce diagnostic vă
gândiți. Cum îl confirmați?
→
Anemie hemolitica autoimună (AHAI)- dozarea Hb, Ht, VEM, CHEM, Bilirubina
totala/indirecta și haptoglobina strica și se face testul Coombs;
14. Un pacient, în vârstă de 46 ani, solicita un consult în urgență pentru alterarea stării generale cu astenie,
fatigabilitate, febră, disfagie, epistaxis cu instalare recentă. De reținut faptul că pacientul a lucrat 10 ani la
centrala nucleară de la Cernavodă. Anamneza decelează o scădere ponderala de aproximativ 7 kg în ultimele
3 luni și o angină rezistentă la tratamentul antibiotic. Examenul clinic evidențiază o purpură peteșiială cu
echimoze diseminate și o angină eritemato-pultacee. Pacientul este palid, transpirat, cu temperatura de 39,5
°C. La palpare se evidențiază adenopatii laterocervicale de 1-2 cm, o splenomegalie la 5 cm sub rebord și ficat
palpabil la 3 cm sub rebordul costal.

A. Având în vedere tabloul clinic al pacientului către ce diagnostic(e) vă orientați? Argumentați.

→
Anemia plastică, LAL, LAM
→
Argumente: - mediul de viață și muncă: risc de radiații ( a lucrat la centrală nucleară)
- manifestări clinice precum: purpura peteșiială cu echimoze, angina eritemato-
pultacee, splenomegalie, ficat palpabil și adenopatii

B. Bilanțul biologic efectuat în urgență arată o Hb 4,9 g/dl, GA

47.000/mmc, cu PN 5%, L 15%, Blasti 75%, M 5% și Tr 4.500/mmc. Examenul frotiului de
sânge periferic arată prezenta de numeroase celule tinere, blastice, care conțin corpu Auer
in citoplasma. Ce diagnostic suspectați în acest caz?

LAM

C. Care sunt examenele complementare necesare pentru confirmarea diagnosticului?

→
Mielograma - măduva bogata cu linii celulare autohtone normale scăzute și infiltrat blastic crescut
→
Citochimia - studiul MPO și a esterazelor care sunt pozitive
→
Imunofenotipare - markeri mieloizi CD13 și CD33
D. Bilanțul hemostazei arată un aPTT de 2,5 ori peste normal, un IQ de 30%, fibrinogen 0,8 g/l și
PDF+++. Comentați analizele și formulați diagnosticul se sindrom.

aPTT crescut, TQ scăzut (VN 80-100%), fibrinogen scăzut (VN 2-4 g/l) și PDF in cantitate mare apăruți in
urma lizei fibrinogenilui
Diagnostic: CIVD (coagulare intravasculara diseminata)

E. Care este strategia terapeutică la caz?

Tratamentul bolii de bază este constituit din 2 etape

→
de inducție: Cytosin Arabinozid sau Daunorubicin
→
de post-remisiune: Aracitina și Daunorubicina
Tratament CIVD
→
transfuzii cu concertat trombocitar pt menținerea acestora >20.000/mm3
15. O pacienta la varsta de 60 ani,fara antecedente patologice cunoscute, se prezinta in urgenta la Clinica de
Boli Infectioase pentru un episod infectios respirator inferior.Anamneza identifica alte 3 asemenea episoade
in decursul ultimelor 9 luni, precum si prezenta unei scaderi ponderale de aproximativ 11 kg in aceeasi
perioada.Clinic sa constata paloare sclero-tegumentara, prezenta de multiple adenopatii, situate laterocervical,
supraclavicular, avilar si inghinal bilateral, elastice, de 2-3 cm, mobile, neduroase, si o splenomegalie
palpabila la 8 cm sub rebordul costal.Hemograma releva: GR=3.900.000/mmc, Hb=9,8 g/dl, Ht=36%,
Tr=131000/mmc, GA=148.000/mmc.Frotiul din sangele periferic evidentiaza PMN=21%.Eozinofile
2%.Limfocite=70%, Monocite=5% cu prezenta de umbre nucleare.VSH=42 mm/1h.Radiografia toracica este
normala.

A. Interpretati hemoleucograma.Formulati o ipoteza de diagnostic.

HLG=anemie normocroma normocitara;

-trombocitopenie;
-hiperleucocitoza cu limfocitoza si neutropenie; -VSH marit;
-cumuland rezultate HLG cu constatarile de la examenul clinic- multiple adenopatii elastice,
mobile si nedureroase+splenomegalia -ipoteza=leucemie limfatica cronica

B. Care sunt testele paraclialee care va permit sa confirmatii aceasta suspiciune?

-imunofenotiparea limfocitelor circulante (markeri B CD19,20, 22 si pozitivitatea CD23 si negativitatea

CD10, prezenta CD5)

-mielograma-evidentierea unei infiltratii medulare limfocitare ce depaseste 30% din celularitate.

C. Care sunt testele suplimentare pe care le solicitati pentru a investiga anemia asociata acestei
boli?

-se foloseste testul Combs direct pentru a evidentia daca este o anemie hemolitica autoimuna sau nu.

D. Care este stadiul bolii?Justificati!

-clasificare Rai-stadiul III -limfocitoza in sange si maduva-multiple adenopatii si splenomegalie +Hb<10

g/dl;
-clasificare Binet-stadiul C-Hb<10 g/dl (indiferent cate adenopatii sunt)

E. Dupa tratarea cu succes a episodului infectios acut pacienta se prezinta pentru initierea
tratamentului acestei boli.Care e atitudinea dumneavoastra terapeutica?Care sunt riscurile
terapiei pe care o propuneti?

-cura CHOP: -ciclofosfamida-fibroza pulmonara; -doxorubicina-

emetic foarte puternic; -vincristina-neuropatie periferica; -
predninson- sdr Cushing.

-toate provoaca imunosupresie;

-daca s-a dovedit ca anemia este de cauza AI (AHAI) la schema de mai sus vom adauga Rituximab (efecte
adverse: sindrom de liza tumorala, toxic pulmonar)
16. O pacienta, la varsta de 70 de ani, cunoscuta hipertensiva, se prezinta in UPU acuzand cefalee occipitala
intensa si vertij.La o anamneza amanuntita constatam aparitia acestor simptome in urma cu 4 luni si
accentuarea lor progresiva pana la momentul actualei prezentari.Clinic prezinta eritroza faciala si ia nivelul
exterminatiilor(recent instaurata), splenomegalie palpabila la 11 cm sub rebordul costal, TA=200/110 mmHg,
FC=90/min, stetacustic cardio-pulmonar normal.Pacienta este nefumatoare si nu consuma etanol.Hemograma
realizata in urgenta releva: Hb=20 g/dl, GR=7.200.000/mmc, Ht=63%, VEM= 80 fl, GA=13000/mmc, cu
formula leucocitara PN=80%, L=15%, M=5%, Tr=750.000/mmc.

A. Avand in vedere toate aceste date, formulati una sau mai multe ipoteze
de diagnostic si argummentati.

Coborand datele de mai sus, Hb crescuta, eritrocitoza, HT>56% (F), leucocitoza cu predominanta PMN si
trombocitoza impreuna cu semnele si simptomele clinice: eritrocitoza faciala si la nivelul extremitatilor,
splenomegalia si HTA, putem deduce ca este vorba de Policitemia vera. Alte ipoteze: hemangioame;

tumori renale/ hepatice;

policitemia secundara.

B. Ce investigatii suplimentare solicitati pentru a confirma sau a infirma ipotezele formulate la

punctul A?Formulati diagnosticul dumneavoastra pozitiv.

Pentru confirmarea diagnosticului, vom solicita:

-masurarea masei eritrocitare totale;
-biopsia medulara:-maduva bogata, hiperplazica, cu celularitate 60-100% si disparitia spatiilor
grasoase
-biologia moleculara-mutatia JAK2 tipul J617F sau mutatii ale exonului 12
Pentru infirmarea ipotezelor de mai sus:
-Hemangioame; tumori hepatice renale-ecografie/scaner hepatic, ecografie renala, urografie
-Policitemie secundara: gazele sangelui arterial, determinarea afinitatii Hb pentru oxigen, dozare FAL, dozaj
EPO serica si urinara, BFU-E.

C. Ce complicatii pot interveni pe termen scurt si mediu la evolutia bolii la aceasta pacienta?

Complicatiile care pot surveni sunt:

-Tromboze si tromboembolism;
-hemoragii;
-ulcer peptic;
-sdr Budd-Chiari.

D. Ce tratament recomandati de prima intentie la aceasta pacienta si cum il realizati?

Flebotomia
-initial 200-300 ml de doua ori pe saptamana sau 100-150 ml la doua zile pana la Ht<45%
-ulterior Ht trebuie mentinuta intre 42-46%
-dupa flebotomie, se vor perfuza fluide pentru mentinerea izovolemiei

E. Ce complicatii evolutive tradive pot surveni la aceasta pacienta?

Complicatii tardive:
-Leucemia acuta
-Osteomielofibroza
17. O pacienta, in varsta de 19 ani, fara ocupatie, se prezinta la serviciul de primire urgente, pentru alterarea
starii generale, astenie, fatigabilitate, ascensiuni febrile de pana la 40 grade, gingivoragii, epistaxis anterior
bilateral.Examenul clinic evidentiaza paloare sclerotegumentara, purpura petesiala la nivelul membrelor si
trunchiului, precum si rare elemente echimotice.Nu prezinta adenopatii sau hepato-
splenomegalie.Menstruatia a debutat in urma cu 36 de ore, iar pacienta o descrie ca fiind mai abundenta decat
precedentele.Nu se evidentiaza adenopatii sau hepato-splenomegalie.Hemograma evidentiaza:
GR=1.300.000/mmc, Hb=5,9 g/dl, Ht=25%, VEM=86 fl, CHEM=32%, Reticulocite=0,5%, GA=1.700/mmc
cu PMN=20%.Limfocite=70%, Eozinofile=2%, Monocite=8%, Tr=20.000/mmc.

A. Interpretati hemograma si, coborand datele clinice si paraclinice, formulati ipotezele de

diagnostic.

-anemie normocroma, normocitara, aregeneraativa cu trombocitopenie, leucopenie cu

neutropenie si limfocitozaa;
-fatigabilitatea, astenia, gingivoragiile si epistaxisul, paloare sclero-tegumentara, purpura petesiala si
elementele echimotice.
Cele de mai sus sugereaza diagnosticul de Anemie aplastica
Alte diagnostice probabile: purpura trombocitopenica autoimuna, trombopenie autoimuna, AHAI

B. Investigatii suplimentare; medulograma-punctie alba.Biopsia osteomedulara; maduva cu

aspect hipopiazic, celularitate<20% cu absenta megskariocitelor pachetogene.Ce
diagnostic sustineti?

Datele din enunt impreuna cu cele adaugate, imi sustin diagnosticul de anemie aplastica severa=
insuficienta medulara globala.

C. Car este mecanismul fiziopatologic al acestei boli?

In fiziopatologia acesto boli ar fi implicate predominant doua mecanisme: -anomalii

cantitative/calitative intrinseci, ale celulelor hematopoietice ce antreneaza un deficit de productie a
liniilor celulare sangvine(mecanismul umanim acceptat)
-supresia imunologica a hematopoiezei mediate umoral, celular sau prin limfokine.
D. Care este atitudinea terapeutica imediata(de urgenta) pe care o adoptati?

-transfuzie cu preparat trombocitar proaspat; -transfuzie

eritrocite;
-oprirea oricarei medicatii anticoagulante;
-iar pentru starea febrila-antibioterapie cu spectru larg si recoltare de probe biologice pentru
identificarea aagentului etiologic.

E. Care este tratamentul bolii de fond?

allogrefa medulara-fie donator din fratrie, fie donator familial compatibil HLA
-imunosupresia cu GAT (globulina
antitimocitara)+ciclosporina+metilprednisolon
18. Un pacient, in varsta de 60 de ani acuza, de aproximativ 9 luni, dureri la nivelul coloanei vertebrale
dorsale si lombare, progresive, predominant nocturne.Pacientul a fost internat in servicii de reumatologie
unde a urmat balneo-fizio-terapie, fara nici un rezultat.In prezent, se interneaza in urgenta, cu stare generala
alterata, obnubilat, in coma sid II.Discutia cu apartinatorii evidentiaza acuzele pacientului, instalate de
aproximativ 6 zile-acufene suparatoare, scotoame, dipopie, sete intensa.Bilantul biologic realizat in urgenta,
evidentiaza: Hb=8,2 g/dl, Ht=34%, VEM=80 u3, Tr=134.000/mmc, GA=8200/mmc cu PMN=65%, L=25%,
M=10%, VSH=120 mm/1h, Proteine serice= 13 g/dl, Proteine= 7 g/24h, Calcemie= 17 mg/dl, Creatinina=
4,1 mg/dl.

A. Interpretati tabloul clinic si bilantul biologic si formulati ipoteza de diagnostic.

interpretare-anemie normocroma, normocitara; -trombocitopenie; -leucocitele normal; -VSH crescut; -

hiperproteinemie;
-hipercalcemie+prezenta proteinelor in urina in cantitate crescuta; -afectare renala
evidentiata de creatina crescuta; -manifestari clinice: dureri osoase;
Ipoteza de diagnostic: Mielom multiplu

B. Ce investigatii suplimentare solicitati pentru stabilirea diagnosticului si pentru stadializarea bolii

si la ce rezultate va asteptati?

-electroforeza proteinelor serice>prezenta unui pic monoclonal al gamma sau betaglobulinelor;

-analiza urinii>identificare proteina monoclonala Bence Jones; -examene imagistice-
Rx-pentru depistarea leziunilor osoase;
-cel mai important: examinareaa maduvei osoase hematoformatoare> plasmocite imature asezate in plaje.

C. Ce stadiu are boala?Care sunt criteriile pe care ati stabilit acest stadiu?

Stadiu III B- Hb<8.5 g/dl; calciu seric> 12 mg/dl; B-functie renala

alterata-creatinina>2mg/dl.

D. Enuntati doua cauze care pot antrena tabloul neurologic descris la pacient si care este atitudinea
terapeutica in fiecare din situatii?

-compresiunea medulara determinata de prezenta unui plasmocitom vertebral dezvoltat intrahidian sau de
fractura/ tasarea vertebrala cu deplasare anterioara; Tratament: interventie de urgenta cu
Laminectomie+corticoizi in doze mari (Dexametazona)+radioterapie locala pentru prima situatie. In a
doua: laminectomie+terapia de reconstructie osoasa;

-infiltratie mielomatoasa a meningelui/ bazei craniului-chimioterapie; -encefalopatie hipercalcemica-

tratamentul hipercalcemiei(rehidratare, administrare de corticoizi, bifosfonati, chimioterapie pentru
boala de baza).

E. Pe termen lung se decide chimioterapie in cure administrate lunar.Ce parametri veti urmari
pentru a aprecia eficacitatea terapiei alese?

-investigarea compoentei monoclonale sanguine si/sau urinare-electroforeza si imunoelectrodifuzia.

19. Pacientul P.T., la o varsta de 50 de ani, isi consulta medicul de familie pentru prescrierea unui vaccin
antigripal.Din antecedentele pacientului remarcam HTA in tratament.Examenul clinic pune in evidenta multe
adenopatii cu localizare jugulo-carotidiana,axilara si inghinala.Adenopatiile au dimensiuni variabile intre 2-
3 cm,sunt elastice,mobile,nedureroase.Nu asociaza hepato- sau splenomegalie.Bilantul biologic evidentiaza:
Hb=14 g/dl cu VEM=92, GA=70.000/mmc cu formula:PMN=12%, Limfocite=84%, Monocite=4% cu
prezenta de umbre Gumprecht, Trombocite=200.000/mmc.

A. Interpretati hemoleucograma si frotiul.Care este suspiciunea dumneavoastra

diagnostica?

Hemoleucograma-leucocitoza cu limfocitoza si neutropenie.

Frotiu: umbre Gumprecht-formate prin distrugerea limfocitelor maligne in
leucemiile limfatice cronice;
diagnostic prezumtiv: LLC;

B. Ce teste solicitari pentru a confirma diagnosticul propus mai sus?Ce stadiu are boala?

-teste=imunofenotiparea limfocitelor circulante (evidentierea prezentei markerilor

B=CD19,20,22+marker panT-CD5);
-mielograma: infiltratie medular limfocitara ce depaseste 30% din celularitate;
-stadiul bolii: -clasificare Rai-stadiul I/ clasificare Binet: stadiul B;

C. Care sunt complicatiile clasice care pot surveni in evolutia bolii?

-infectii (principala cauzaa de mortalitate si morbiditate); -insuficient medulara:

apare in ultima faza de evolutie;
-manifestari autoimune-trombocitopenie autoimuna/ anemie hemolitica autoimuna;
-sdr. Richter -dezvoltare secundara a unei proliferari maligne la un pacient cu LLC;
-cancere solide:melanom,carcinom, in special pulmonar.

D. Propuneti o strategie terapeutica?

-absenta terapeutica si consult la 2-4 luni "watch and wait"

*tratamentul va incepe in caz de progresie tumorala solida sau circulanta +cresterea ly >80 000-120
000/mm2;

E. Ati urmarit periodic acest pacient.Trei ani mai tarziu se prezinta in urgenta cu astenie fizica
progresiva si fatigabilitate, dispacie, tahicardie, icteric.Examenul clinic releva paloare si icter sclero-
tegumentar, poliadenopatii de 3-4 cm, splenomegalie la 10 cm sub rebord.Biologie prezinta:
GA=398000/mmc, Tr=68000/mmc, Hb= 6 g/dl, reticulocite=200000/mmc.Frotiul periferic arata acelasi
aspect ca la diagnostic.Bilirubina totala=3,2 mg/dl, Bilirubina indirecta 2,8
mg/dl, LDH=1036 u/l (VN<225 U/L).Heptoglobina serica=5 mg/dl (VN=30-200
mg/dl).Medulograma releva infiltrat 50% cu limfocite de talie mica, cu aspect matur.Ce stadiu
de boala are acum?Care este semnificatia scaderii hepatoglobinei serice?Cum se numeste
aceasta complicatie a bolii hematologice a pacientului?Propuneti o noua strategie de
tratament(fara doze)!

-ex. Clinic=paloare si icter sclero-tegumentar, poliadenopatii 3-4 cm, splenomegalie la 10 cm

de rebord costal;
-biologic: GA=398000/mmc(f crescute), Tr= 68 000/mmc (scazute), Hb=6g/dl (scazuta),
reticulocite=200000/mmc (crescute); -frotiu-la fel;

-bilirubina totala=3,2 mg/dl, bilirubina indirecta=2,8 mg/dl, LDH=1036 u/L (VN=225 U/L), haptoglobina
serica-5mg/dl (VN=30-200 mg/dl) Medulograma: - infiltrat tumoral 50% cu Ly talie mica, cu aspect matur.

Stadiul bolii: clasificare Rai=stadiul IV;

clasificare Binet=stadiul C.
Scaderea haptoglobinei serice=anemie hemolitica autoimuna. Haptoglobina are capacitatea de a fixa
hemoglobina in caz de hemoliza intravasculara, nu permite filtrarea glomerulara a acesteia pentru ca e prea
mare, nu e excretat de rinichi si e degradat in ficat. Din acest motiv haptoglobina scade in hemolizele acute.

Strategie terapeutica: R-CHOP: Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorubicina, Vincristina, Prednisolon.

Terapii complementare: splenectomia( in caz de AHAI este rezistenta la corticoterapie)
Trataamentul simptomatic al complicatiilor; AHAI:
Prednisolon timp de 10-14 zile.
20. Un pacient in varsta de 28 de ani, se interneaza pentru alterarea starii generale, astenie, fatigabilitate,
dispnee de efort, febra(40 grade), paloare sclero-tegumentara majora, gingivoragii, epistaxis, metroragii,
paloare importanta,dispnee.Examenul clinic evidentiaza purpura petesiala la nivelul membrelor si trunchiului
si in gina ulcero-necrotica.Nu se evidentiaza adenopatii sau hepato-splenomegalie.Bilantul hematologic
evidentiaz: GR=1.800.000/mmc cu Hb=6,1 g/dl, Ht=21%, VEM=95% fL, CHEM=325, Reticulocite=0,5%,
GA=2.600/mmc cu PN=30%, L=65%, E=2%, M=3%, Trombocite=16.000/mmc.

a) Interpretati tabloul clinic,hemograma si formulati ipotezele de diagnostic.Ce analize

suplimentare solicitati pentru a valida sau infirma aceste ipoteze?

Hemoleucograma: anemie normocroma, normocitara, aregenerativa(reticulocite<1%), trombocitopenie,

leucocitopenie cu limfocitoza si neutrofilie.Acestea, impreuna cu manifestarile clinice: paloare sclero-
tegumentara, gingivoragii, epistaxis, metroragii, purpura petesiala, angina ulcero-necrotica, ne dau ca ipoteze
de diagnostic:
-anemia aplastica, purpura trombocitopenica autoimuna/idiopatica;
Analize necesare pentru confirmarea diagnosticului: BOM(maduva hipocelulara, desertica, cu rare zone
celulare intre adipocite, confirma absenta celulelor tumorale); mielograma (rarefierea celor 3 linii mieloide).
b) Medulograma:aspirat medular hipocelular, diluat cu sange periferic.Biopsia
osteomedulara:maduva cu aspect desertic,celularitate sub 10%.Ce diagnostic sustineti pe
baza acestui tablou?

Anemie aplastica

c) Enumerati o serie de cauze care ar fi putut conduce la acest tablou?

-agenti fizici si chimici(radiatii ionizante, benzen, insecticide organofosforate, medicamente);

-agenti infectiosi (bacilul Koch. HIV, parvovirus); -sarcina;
-timopatii(timoame, scleroza timica);
-fascita cu eozinofiliel
-idiopatice (50%).

d) Care este atitudinea terapeutica imediata pe care o adoptati la momentul internarii

pacientului?

-transfuzie concentrate eritrocitare;

-transfuzie concentrate trombocitre uni/multidonor; -oprirea oricarei
medicatii anticoagulante;
-antibioterapie cu spectru larg si prelevare de probe biologice pentru identificarea agentului etiologic.

e) Care ar fi cea mai buna optiune terapeutica curativa la caz?

Allogrefa de maduva osoasa-cu donator fie din fratrie fie donator familial compatibil HLA;
Pentru a evita complicatii precum respingerea grefonului, vom administra Metotrexact si
Ciclosporina
21. O pacienta in varsta de 50 de ani, profesoara de biologie, fara antecedente personale patologice, se prezinta
la medicul de familie cu un episod de bronsita acuta.Anamneza evidentiaza astenie fizica si fatigabilitate
moderata ce au debutat de aproximativ 7 luni.Nu descrie scadere ponderala.Examenul clinic nu identifica
adenopatii sau hepatosplenomegalie.Hemograma evidentiaza: GR=4.800.000/mmc, Hb=13,5 g/dl,
Tr=170000/mmc, GA=23000/mmc, iar pe frotiul din sangele periferic se identifica: Limfocite=84%,
PMN=10%, Monocite=5%, Eozinofile=1%, PN=18%, E=1%, L=75%, M=8%.Limfocitele sunt de talie
mica,cu aspect matur.VSH=10 mm/1h.Pacienta va arata o hemograma realizata in urma cu 6 luni cu rezultate
similare.

A. Avand in vedere elementele clinico biologice,spre ce diagnostic va orientati?Justificati

raspunsul.

Leucemie limfatica cronica= leucocitoza cu limfocitoza si neutropenie si aspectul

limfocitelor in frotiul de sange periferic;
ly de talie mica cu aspect matur.

B. Se solicita un examen de imunofenotipare a limfocitelor circulante si o melograma care va

confirma diagnosticul.Care ar fi rezultatele acestor doua investigatii?

-imunofenotipare=pozitivarea markerilor B-CD19, CD20, CD22/evidentierea

prezentei markerului CD23 si negativitate CD10 si prezenta CD5;
-mielograma= infiltratie medulara limfocitara de peste 30% in maduva osoasa;

C. Ce studiu are boala?Argumentati.

clasificare Rai=stadiul 0-limfocitoza doar in sange si maduva;

clasificare Binet=stadiul A-Hb>10 g/dl si Tr>100 000/mm3+nu sunt afectate ariile ggl.

D. Care este atitudinea terapeutica pe care o propuneti?

-abstenie terapeutica si consult periodic la 3-6 luni -"watch and wait"

E. Revedeti periodic pacienta.Cinci ani mai tarziu, hemograma arata: Leucocite=91.000/mmc,

11b= 8 g/dl, Tr=29000/mmc, PMN=35,Limfocite=96%.Examenul clinic evidentiaza adenopatii
periferice multiple, bilaterale, simetrice, de 2-3 cm, hepatomegalie la 5
cm sub rebord si o splenomegalie la 17 cm sub rebordul costal.Ce studiu are boala?Ce atitudine
terapeutica propuneti(fara doze).

Stadializare Rai-stadiu IV;

Stadializare Binet-stadiul C.

Atitudine terapeutica: CHOP: ciclofosfamida, doxorubicina, prednison;

-ori Clorambucil;
-iradiere splenica.
22. O pacienta la varsta de 46 de ani, descopera o adenopatie supra-claviculara stanga 3-4 cm.Nu are
antecedente patologice cunoscute, nu prezinta acuze deosebite.Este afebrila, nu transpira, este stabila
ponderal.Restul examenului clinic este normal.Radiografia toracica arata o largire a mediastinului superior
si anterior.Hemograma este normala, VSH=8 mm/1h, fibrinogen, proteina C reactiva la limite
normale.Adeograma (punctia aspirativa ganglionara) evidentiaza o predominanta limfocitara cu rare celule
mai mari cu aspect limfoid

A. Ce diagnostice diferentiale ale sindromului ademomegalic luati in considerare in cazul

acestei paciente?

-boala Hodgkin;
-limfom malign non-Hodkin;
-leucemie cu infiltrare tumorala.
Diagn: LMNH

B. Ce teste suplimentare solicitati pentru a confirma sau a infirma suspiciunile

diagnostice formulate la punctul A?

-examen histopatologic al unei biopsii ganglionare dintr-o adenopatie superficiala;

-analiza imunofenotipica-precizare origine celula proliferanta.

C. In final, diagnosticul stabilit este de limfom malign non Hodgkin.Ce

elemente trebuie sa cuprinda bilantul de extensie al bolii?

-anamneza completa cu identificarea factorilor de risc pentru eventuale infectii/daca a luat

tratament imunosupresor;
-examen clinic cu localizarea tuturor adenopatiilor si localizari extraganglionare (examene imagistice);
-bilant biologic-insuficienta medulara, trombopenii autoiune, anemii autoimune etc.
-evaluarea functiilor hepatice, renale si ionograma serica;

D. Se decide un tratament Imuno-polichimioterapic R-CHOP.Ce medicamente fac parte din

aceasta schema terapeutica si care sunt principalele lor toxicitati asociate?

R-rituximab-sdr de liza tumorala, toxic pulmonar;

C-Ciclofosfamida-fibroza pulmonara, greata, varsaturi, sterilitate;
H-Doxorubicina-emetic foarte puternic;
O-Vincristina-neuropatie periferica; alopecie, hiperpigmentari;
P-Prednison-sdr Cushing;
Toate dau imunosupresie.

E. Pacienta se interneaza in urgenta la 3 zile dupa a treia cura R-CHOP in stare grava, obnubilata,
febrila.Apartinatorii va informeaza ca pacienta a fost febrila ultimele 48 de ore insa a refuzat
sa se prezinte la spital.Clinic: focar de crepitante bazal drept.Biologie: GA=300/mmc, Tr-
20000/mmc, Hb=9 g/dl, frotiu de sange periferic: Ne 50%, Ly 40%, Mo 5%, CRP=200 mg/dl,
Fibrinogen=600 mg/dl.Care considerati ca este cauza citopeniilor?Ce complicatie acuta
prezinta pacienta?Care este tratamentul de urgenta?

Cauza-efect secundar/toxic al curei R-CHOP; Complicatie

acuta-infectie pulmonara; Tratament de urgenta;
Antibioterapie cu spectru larg si recoltare de probe biologice in vederea
examenului microbiologic;
mentinerea functiilor vitale.
23. Un pacient la varsta de 72 de ani, fost muncitor in industria metalurgica, solicita un consult pentru cefalee
acompaniata de vertij.Pacientul va relateaza aparitia de aproximativ 5 luni a unui prurit suparator ce survine
in special dupa dus, dar si pe parcursul noptii.Examen clinic:critroza faciala, eritro-cianoza buzelor si a
mucoasei bucale, semne de grataj la nivelul trunchiului si membrelor, splenomegalie la 10 cm sub rebordul
costal, TA=175/95 mmHg.Pacientul declara ca este cunoscut cu HTA si ca isi administreaza ocazional
medicatia antihipersiva.Fumeaza 10-15 tigarete/zi.Consum 100g alcool/zi.Hemograma:Hb=20,1 g/dl,
GR=7.500.000/mmc, Ht=70%, VEM=70 fL, GA=15000/mmc cu 78% polimorfonucleare neutrofile,
Tr=670.000/mmc.

A. Formulati o ipoteza de diagnostic pe baza tabloului clinico-biologic (argumentati)!

Avand vedere: Hb crescuta, eritrocitoza, Ht>70%(cand normal este aprox 35-55), leucocitoza cu
predominanta PMN-urilor si prezenta trombocitozei, ipoteza de diagnostic este: Policitemia vera
Mai avem: eritroza faciala, eritro-cianoza buzelor si a mucoasei bucale, semne de grataj si splenomegalia,
HTA.

B. Ce investigatii solicitati pentru a face un diagnostic de certitudine si pentru diagnosticul

diferential al acestei boli?

Pentru confirmarea diagnosticului-masurarea masei eritrocitare totale;

-biopsie medulara-maduva bogata, hiperplazica pe toate cele 3 linii medulare in special pe seriile
eritrocitare si megakariocitare;
-biologie celulara-evidentierea mutatiei JAK2 detip V617F sau mutatii pe exonul 12;
Pentru diagnosticul diferential:
-determinarea gazdelor dangvine: determinarea afinitatii Hb pentru Oxigen:
dozarea FAL, ecografie hepatica, renala si pelvina la femeie;
dozajul eritropoietinei serice si urinara: culturi celulare de progenitori eritroblasti, rx toracica,
determinarea proteinelor si albuminelor.

C. Care sunt complicatiile care pot surveni, pe termen scurt si lung la acest pacient?

Complicatii pe termen scurt: tromboza, tromboembolism pulmonar si hemoragii;

Complicatii pe termen lung: leucemia acuta si osteomielofibroza.

D. Ce tratament propuneti de prima intentie?

Flebotomia
-avand in vedere varsta pacientului, recomandabil ar fi sangerari de 200-300 ml de doua ori pe saptamana
sau 100-150 ml la doua zile pana cand Ht ajunge sub 45%.

E. Timp de noua ani continuati sa revedeti periodic pacientul, continuand tratamentul

recomandat.Brusc, pacientul se prezinta cu astenie fizica importanta si multiple petesii la nivelul
membrelor inferioare.Biologic: Hb=12 g/dl, Tr=40000/mmc, GA=73843/mmc, cu prezenta de
numeroase (70%) celule blastice, imature, pe frotiul din sangele periferic.Ce complicatie
evolutiva suspicionati?Cum o confirmati?

Avand in vedere: hiperleucocitoza cu predominanta celulelor blastice, anemia normocroma, normocitara

si trombocitopenia, complicatia care a aparut tardiv este LAL.
24. Un pacient la varsta de 42 de ani,agricultor,este adus la urgenta de catre familie pentru dispnee severa cu
ortopnee si dureri toracice anterioare.Din anamneza retinem ca pacientul a observat in urma cu 6 luni aparitia
unor formatiuni tumorale laterocervicale bilaterale, pe care le-a ignorat initial.Acestea au crescut progresiv
pana la momentul actualei prezentari.Pacientul a scazut pondeal 11 kg in aceasta perioada si prezinta
transpiratii nocturne abundente.Consumator cronic de etanol, declara dureri la nivelul formatiuniloe dupa
ingestia de alcool.Clinic: TA=90/60 mmHg, FC=110/min, SpO2=90%, edem si cianoza la nivelul fetei si
regiunii supraclaviculare,vene jugulare furgide, blocuri adenopatice laterocervicale bilaterale de 5-7 cm, ADP
axilare si inghinale de 2 cm, cu aceleasi caractere.Hemoleucograma si frotiul periferic sunt
normale.Radiografia toracica efectuata in urgenta releva o marire de volum,cu contur policlelic, a
mediastinului superior.

A. Pornind de la datele clinico-biologice, formulati o serie de ipoteze de diagnostic.Ce

investigatie solicitati pentru a stabili diagnosticul DE CERTITUDINE?

-Boala Hodgkin sau limfom non Hodgkin;

-examen de certitudine -examen histopatologic al biopsiei ganglionare dintr-o adenopatie;
-prezenta celulelor Sternberg Reed.

B. Investigatia pe care ati solicitat-o in punctul A stabileste diagnosticul de boala Hodgkin tip
seleroza nodulara.Care sunt analizele pe care le solicitati pentru a stabili gradul de extensie
a bolii?

-anamneza-prezenta sau nu a semnelor B, examen clinic; -examen ORL

pentru inelul Waldayer;
-bilant medular-biopsie si mielograma medulara;
-bilant adenopatii superficiale si profunde;
-examene imagistice-ecografie abdominala, CT;
-bilant viral: biologic

C. Ce stadiu are boala?Justificati!

Std. III B a
III-implicarea a mai mult de 2 grupe ganglionare, supra si subdiafragmatice;
B-prezenta semnelor: scadere in greutaate, transpiratii nocturne;
a-absenta semnelor inflamatorii (VSH-10mm/h)

D. Tinand cont de tabloul clinic al pacientului si de aspectul radiografiei toracice, ce complicatie

amenintatoare de viata a acestei boli suspicionati?

-sindromul de vena cava superioara-datorita compresiei adenopatiilor mediastinale pe VCS.

E. Care este tratamentul pe care il propuneti acestui pacient?Care sunt toxicitatile

medicamentelor pe care le utilizati in acest tratament?

Cura ABVD: Doxorubicina-efect emetic, greata,varsaturi,alopecie;

Bleomicina:toxicitate pulmonara, reactii de hipersensibilitate;
Vinblastina-neuropatie periferica, alopecie;
Dacarbazin-efect emetic, cefalee, fatigabilitate
25. Un pacient, in varsta de 25 de ani, student la canto, fara antecedente personale patologice sau
heredocolaterale, se prezinta in urgenta pentru multiple leziuni petesiale si echimotice aparute in ultimele
doua saptamani precum si pentru astenie fizica intensa cu debut in urma cu o luna.Neaga fumatul, consumul
de alcool, medicamente sau droguri recreationale.Examenul clinic releva paloare selero-legumentara, petesii
si echimoze diseminate pe membre si trunchi, sangerare prelungita de la locurile de punctie venoasa.
Hemograma releva: GR= 1.750.000/mmc, Ht=22%, Hb=6 g/dl, GA=1000/mmc, Trombocite=
15.000/mmc. Reticulocite=0,5%.Frotiul din sangele periferic identifica 70% limfocite, 20% neutrofile
mature, 5% monocite.Se realizeaza un examen medular,care descrie:maduva cu celularitate globala foarte
saraca (25%) cu 50% limfocite, 20% granulocite si fara celule anormale.In completarea investigatiilor se
realizeaza biopsia osteomedulara, ce evidentiaza maduva cu aspect desertic, numeroase adipocite, fara
celule atipice si fara leziuni de fibroza.
A. Interpretati hemoleucograma.Formulati diagnosticul dumneavoastra pozitiv pe baza aspectului
biopsiei osteomedulare.Ce alte cauze de pancitopenie,la ce diagnostic va ganditi?De ce?

Avem un tablou de pancitopenie cu anemie normocroma, normocitara, aregenerativa

(reticulocite <1%).
trombocitopenie(<20.000), neutropenie dar cu limfocitoza+maduva cu celularitate<25%+maduva cu aspect
desertic si numeroase adipocite= sugereaza diagnosticul de Anemie aplastica severa
Pe langa datele de laborator, pentru sustinerea diagnosticului mai putem adauga manifestarile clinice ale
pacientului: leziuni petesiale si echimotice, paloare sclero-tegumentara, sangerare prelungita la locurile de
punctie venoasa.

B. Enumerati cel putin TREI alte cauze de pancitopenie pe care le puteti exclude cu certitudine
in acest caz pe baza punctiei si biopsiei osteomedulare.

-mielom multiplu-plasmocite imature asezate in plaje; -infiltrate

medulare limfomatoase;
-fibroza medulara (osteomielofiboza);
-leucemii acute aleucemice.

C. Chiar in timp ce consultati pacientul, constatati ca acesta este febril.(T-39 grade).Care este
atitudinea dumneavoastra in aceasta situatie de urgenta?Care este principalul factor favorizat
al unei infectii la acest pacient?

Principalul factor: scaderea severa a celulelor implicate in sistemul imun (tablou de pancitopenie)
Atitudinea terapeutica: antibioterapie cu spectru larg+probe biologice pentru examen bacteriologic si
eventual viral si terapie de sustinere.

D. Care este tratamentul curativ pe care il propuneti acestui pacient?

Allogrefa de maduva osoasa-fie din fratrie, fie donator familal compatibil HLA + tratament
imunosupresor=GAT+Ciclosporina

E. Care este mecanismul fiziopatologic care sta la baza dezvoltarii formei idiopatice a acestei boli?

Anomaliile cantitative si/sau calitative intrinseci ale celulelor stem hematopoietice ce antreneaza un deficit
de productie a liniilor celulare sangvin. Supresia imunologica a hematopoiezei mediata umoral, celular sau
prin limfokine
26. O pacienta tanara, in varsta de 22 ani, studenta, consulta pentru o purpura pelesiala si echimotica cu
aparitie brutal, in urma cu 48h.Pacienta se prezinta in U.P.U. unde sunteti chemat la consult.Anamneza
evidentiaza absenta de antecedente personale patologice si a notiunii de expunere la toxice.Pacienta
declara aparitia unei tumefieri gingivale suparatoare, precum si a unei astenii fizice inexplicabile, cu
debut in urma cu aproximativ 2 saptamani.Examenul clinic evidentiaza prezenta de elemente petesiale si
echimotice pe membre si trunchi, bule hemoragice pe mucoasa jugala si linguala, hipertrofie gingivala,
adenopatii laterocervicale bilaterale de 1-2 cm, splenomegalie la 3 cm sub rebord.Pacienta este
afebrila.Hemograma realizata in urgenta evidentiaza Hb=9 g/dl, GA=52000/mmc,
Tr=10000/mmc.Frotiul din sangele periferic evidentiaza 83% celule imature cu aspect de micloblasti,
10% monocite, 3% neutrofile mature, limfocite 4%.Din analizele biochimice ale pacientei va atrag
atentia:creatinina= 2 mg/dl, ureea= 168 mg/dl, LDH= 1700 U/L (N<225 U/L), acidul uric= 10 mg/dl.Ca
total=13 mg/dl.
A. Interpretati hemoleucograma.Cum descrieti aspectul acestui frotiu periferic?Formulati o supozitie
de diagnostic pe baza datelor clinice si paraclinice.

Hemoleucograma-anemie, leucocitoza, trombocitopenie.

Frotiul periferic demonstreaza prezenta celulelor mieloblaste 83%;
Cele de mai sus, impreuna cu manifestarile pacientei: hipertrofie gingivala, adenopatii,
splenomegalie si elemente petesiale si echimotice, sugereaza diagnosticul de LAM.
B. Care sunt testele pe care le solicitati pentru a confirma diagnosticul?

-mielograma: infiltrat blastic crescut si maduva celulara bogata cu liniile celulare normal scazute;
-studiu citochimic-MPO si studiul esterazelor pozitive;
-imunofenotiparea-depistarea principalilor markeri mieloizi CD13 si CD33.

C. Cum explicati modificarile testelor biochimice enumerate la finalul enuntului?Cum se numeste

aceasta complicatie?Numiti MINIM 2 alte complicatii ale acestei boli.

-modificari corespunzatoare cu sindromul de liza tumorala(produsii de degradare a celulelor maligne

depasesc capacitatea rinichiului de a elimina); Complicatii: insuficienta renala, acidoza metabolica,
hiperkaliemie-aritmii cardiace severe.

D. Propuneti o strategie terapeutica la acest caz!Enumerati etapele acestui tratament si

complicatiile sale imediate.

Strategia terapeutica a LAM este constituita din 2 etape:

-tratamentul de inductie al remisiunii complete: Cytosin Arabinozid sau Daunorubicin;
Complicatia primei etape consta in instalarea aplaziei medulare cu complicatiile sale: hemoragii si
infectii.
-tratamentul post remisiune (consolidare si intretinere): Aracitina si Daunorubicina.
Complicatii imediate: infectii, leucostaza, CIVD, insuficienta medulara)-inaintea inceperii tratamentului.

E. Imediat ce ajunge in salon, pacienta dezvolta febra inalta (40 grade).Reprezinta aceasta
situatie o urgenta?Ce atitudine adoptati?

Dezvoltarea febrei, indica prezenta unei infectii, fapt pentru care, pacientei i se va institui
antibioticoterapie empirica si in acelasi timp se vor preleva probe biologice pentru depistarea agentului
etiologic. Da, este o situatie de urgenta si trebuie intervenit pentru a nu se ajunge la soc septic.
Pee langa antibioticoterapie, pacienta va fi izolata intr-o camera sterila, vizitele limitate, decontaminarea
bucala o data la 4h cu solutii de clorhexidin, decontaminare digestiva cu Ciprofloxacin.
27. Pacientul J.M., in varsta de 45 de ani, instaleaza brutal, in plina stare de sanatate aparenta, o pareza de
nerv facial stang de tip periferic si o cefalee difuza puternica.Se prezinta in serviciul UPU unde sunteti de
garda.Anamneza pune in evidenta un sindrom asteno-adinamic debutat in urma cu o
saptamana.Clinic:paloare sclero-tegumentara, pareza de nerv facial stang de tip periferic,ADP laterocervicale
si submandibularede 1-2 cm.Biologie: Hb= 9 g/dl, Ht=36%, VEM=85 fL, reticulocite=12000/mmc,
trombocite=30000/,mmc, GA=96000/mmc. Frotiul din sangele periferic releva predominanta (80%)
celulelor imature, cu aspect de limfoblasti si absenta cvasicompleta a neutrofilelor mature(2%).Biochimie
prezinta LDH=2000 U/L (VN<225 U/L), acid uric=12 mg/dl, creatinina serica=1,7 mg/dl, uree=120 mg/dl,
potasiu seric=5,6 mEq/L.Ca total seric=12,5 mg/dl.
A. Interpretati hemograma si frotiul din sangele periferic.Ce suspiciune de diagnostic aveti in acest
caz?

-anemie normocroma, normocitara, aregenerativa, trombocitopenie, leucocitoza cu prezenta>20% a celulelor

imature in frotiul din sangele periferic. Biochimic remarcam cresterea valorilor LDH, acidului uric, ureei si
potasiului seric. Clinic, pacientul prezinta paloare sclero-tegumentara, adenopatii si pareza nerv facial stang.
Din toate aceste date putem suspiciona: LAL cu sindrom de liza tumorala si infiltrare SNC.
B. Ce investigatii solicitati pentru a confirma acest diagnostic?Ce rezultate asteptati la aceasta
investigatie?Ce alte teste solicitati pentru a caracteriza complet si incadra prognostic aceasta boala?

Investigatii pentru confirmarea diagnosticului:

-mielograma: maduva bogata, hipercelulara, cu celule blastice predominant care au citoplasma bazofila
lipsita de granulatii, iar celulele sunt de talie mica medie; -citochimic-reactii MPO si esteraze negative+
cautarea expresiei CD10(CALLA);
-imunofenotipare esentiala-identificarea markerilor de imaturitate: CD34 si TdT
si subclasifica LAL in formele B si T. LALB: CD19,20,22, 79a si IgM. LAL T:
CD1a, 2,3,4,5,7,8.
C. Cum explicati valorile LDH, acidul uric, creatiniei, ureei, potasiului si calciului seric?Cum se
numeste aceasta complicatie?

-sunt modificate in contextul sindromului tumoral; -functie renala

alterata;
-turnover crescut al celulelor leucemice.
D. Considerati ca tabloul neurologic al pacientului este legat de boala hematologica pe care ati
diagnosticat-o?Daca raspunsul este DA,ce investigatii alegeti pentru a confirma acest fapt?

Tabloul hematologic este legat de tabloul neurologic manifestat de pacient, fapt care poate fi confirmat prin
punctia lombara sistemica care va releva celule leucemice in lichidul cefalo-rahidian.
E. Ce strategie de tratament propuneti pentru acest pacient?Cum urmariti eficacitatea sa
ia aceasta boala?

Strategia de tratament cuprinde doua faze:

-de inductie pentru eradicarea bolii: citostatice: -Ciclofosfamica, Vincristina, Prednisolon,
Daunorubicina, Asparginaza.
-de consolidare: numai dupa obtinerea remisiunii complete-timp de 3 luni. Pentru aprecierea
raspunsului terapeutic se realizeaza controlul medular. de intretinere-reduce riscul de reevolutie a
boli-6-Mercaptopurina oral+Metotrexat;
Profilaxia recaderilor in SNC-injectii intratecale cu Metotrexat sau Cytosar.
28. Un pacient in varsta de 40 ani, politist de profesie, sufera un traumatism cranio-cerebral
prin cadere de la acelasi nivel. Se prezinta in urgenta la Sectia de Neurochirurgie unde sunteti
de garda. Examenul CT cerebral nu releva complicatii hemoragice posttraumatice, insa
hemoleucograma releva: Hb=15,6 g/dl; Tr= 710000/mmc; GA=200000/mmc. Frotiul din
sangele periferic evidentiaza urmatorul aspect: Mieloblasti=3%; Promielocite= 5%;
Mielocite=19%; Metamielocite=16%; PMN=38%; Eozinofile=4%; Bazofile=5%; Limfocite=
10%. Observati in testele biochimice o valoare a acidului uric de 15 mg/dl si un LDH de 1500
U/L, precum si o creatinina serica de 1,6 mg/dl cu uree normala. Repetati examenul fizic si
identificati si o splenomegalie palpabila la 14 cm sub rebord iar pacientul relateaza o jena
trenanta in hipocondrul stang precum si o senzatie de satietate precoce cu debut de aproximativ
4 luni.
A. Tinand cont de aceste date clinico-biologice, care este suspiciunea voastra
de diagnostic?

Leucemie mieloida cronica=hiperleucocitoza cu mielemie sanguina

importanta+trombocitoza, splenomegalie palpabila peste>5 cm sub rebordul costal cu
simptome de compresiune la nivelul stomacului (satietate precoce)
B. Ce teste suplimentare solicitati pentru a confirma acest diagnostic?

Mielograma= maduva bogata, hiperplazica, cu o celularitate 75-90%, cu devierea la stanga a

curbei de maturatie;
Se face biopsie osteomedulara care confirma hiperplazia tesutului
hematoformator;
Biopsia medulara se face si pentru a determina cariotipul- determinarea prezentei
cromozomului Philadelphia (Ph1+) sau a transcriptului BCR-ABL; se utilizeaza tehnicile FISH
sau RT-PCR.
C. Cum explicati nivelurile crescute ale acidului uric si LDH la acest pacient? Dar
retentia azotata? Ce alte anomalii putem gasi la pacientii cu aceasta boala?

-acid uric si LDH crescut- sindrom de liza tumorala-lezarea celulelor maligne

elibereaza produsi de degradare, printre care si acidul uric si LDH;
-retentie azotata-disfunctie renala datorita sindromului de liza tumorala;
-alte anomalii biochimice posibile= FAL(scazuta sau absenta); Vitamina B12 si lizozim seric
crescute; uricozurie crescuta; histamina si metabolitii sai urinari crescute.
D. Care este evolutia naturala a acestei boli in ABSENTA terapiei? Detalii.

Evolutia spontana a bolii in absenta tratamentului, este progresiva cu mediana de supravietuire

la 3-5 ani. Evolutia bolii cuprinde adesea 2 faze, uneori 3:
1) faza cronica-hiperactivitate hematopoietica de la nivelul maduvei osoase si a splinei;
Dupa 2 saptamani evolueaza spre faza de accelerare

2)faza de accelerare= semne de insuficienta medulara-aceasta faza nu este obligatorie;

3)faza de acutizare sau transformare blastica= evolutia naturala a bolii dupa 1-10 ani si este
caracterizata de aparitia semnelor de insuficienta medulara si semne de sdr tumoral.
E. Care este tratamentul de prima linie pe care il propuneti pentru acest pacient? Cum
apreciati prognosticul sau pe termen lung?

Tratament:
-Busulfan sau Hidroxiuree (Efecte adverse: fibroza pulmonara, hiperpigmentare sau supresie
medulara);
-Grefa allogenica de maduva osoasa daca se gasesc donatori compatibili; -
Interferon( ef. adverse: neurotoxicitate, sdr. depresiv, anemie, scadere in greutate,
hipoplazie medulara);
-Imatimib (ef adv. mielosupresie, hepatotoxicitate, edeme, leziuni cutanate). Prognostic: -prin
calculul scorului Sokal ( informatii despre indicele de risc relativ), Hasford(analiza raspunsului
la pacientii tratati cu interferon), Eutos (analiza raspunsului la pacientii tratati cu Imatimib).