MAPFRE (ay) SeeUROS Tee En/20) ACTUALIZACION DE DATOS DEL INTERMEDIARIO f DATOS DEL INTERMEDIARIO —_ | Tipo dremel Bia Harpe Sate iow _Gomwacnn Gummen | BE | "ori met (rn a os Tg Non) merece Wewres Asvilarle Vaulry s[earfena | SURF [Festa de Nocioni 6 ‘icon oe LLARBOYeY) > —_Sorstcon ae Emerese 7) [9 9. 74 | (ENC 29 fara CT] NoResiconte | [Ade u Otc Comer | Eee de Gaia Agro Tier de Grcerl Fie de reer 1 | Ci rrovions Eee) if __DIREGCION DE HABITACION es =e, ia Ta 2 Dinca ya ek Caen Cayo eae propa fa Cidade we. Ebi. 19 off PB 3 [Punto de Reterer we hea Sant, 4 lata Tate Taio Cie ino Fax = mney 3yaos 1 lores Czeios 1 "Cran olor DIRECCION DE OFICINA PP ancc og ee Cache Me Abed Sectoe Cob Gah. oF an C4) £6 Laan “Ylélors Car mare Fax autincion ppanrt tw [62. 213.8/60 _ Z ‘o) reap (Ae. con Ve (Gonte deane ie Ci abitacion Clonee Taveras Post SBPERELA Sent Che See ttsene Sxrinsc Vonezusla Cuenta Nimero Clerovinest Cuenta ime — | Cleenesee cuenta Name | Dow Banco Cuenta Némero |__ Nombre Tila ea Cuenta Pccas cues wo OS HET Fun 930 3336 iver 0 aera _ aero Daven Decortante Ccorients: Ciconente Dcomianie Ceortne {.Fotocopia dela Cédula de Idontidad fi ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS _ 2 Fotocopia de un documento quo refi ol Mimero de Cuenta (Ejemplo ;Folocopia de un Cheque, Fotocopla del Contato Fotocopla del Estado 3) CaenSefiores MAPFRE LA SEGURIDAD CA de Seguros Presente Conforme a lo establecido en las “Normas por las cuales se regirén las Empresas de Seguros para el acceso, comercializacién y suscripcién de las Pélizas de Seguros Solidarios de Salud, Accidentes Personales y Funerario”, publicadas en Gaceta Oficial nro. 39.762 de fecha 21/09/ 2011, declaro: que he sido informado, capacitado e instruido, acerca de la existencia, coberturas, servicios, condiciones, formularios y contenido de los Seguros Solidarios de Salud, Accidentes Personales y Funerario. enprfaraen alos // dias del mes de Okuse ge 2021 Apellidos y Nombres: Vauiles Puendks a Cédigo: = /G/ YS Comercial: /Yoncre oy, Firma: TsSefiores MAPFRE LA SEGURIDAD C.A. de SEGUROS Presente.- Cumpliendo con lo establecido en el Aticulo N° 29 de la Deciaracion de Conocimiento de la Providencia Administrativa FSS - N° 000514, publicada en Gaceta Oficial N* 39.621 de fecha 22 de febrero de 2011, posteriormente modificada por error material y publicada en la Gaceta Oficial N* 39.694 de fecha 13 de junio de 2011, de las Normas Sobre Prevencién, Control y Fiscalizacion de las Operaciones de Seguros y Reaseguros para evitar la Legitimacién de Capitales, por el presente documento dectaro: Asumiendo el compromiso de dar cumplimiento en el ejercicio de mis funciones, a las obligaciones que impone la Providencia Administrativa FSS - N‘ 000514, asi como a todas las exigencias y dems regulaciones que fuesen dictadas por los Organismos competentes relacionadas con la Prevencién de Legitimacion de Capitales y Financiamiento al Terrorismo. He recibido formacién ‘On-Line, de los siguientes temas: 4. La Legitimacion de Capitales - Denominaciones. 2, Comparacién entre la Legitimacién de Capitales y Financiamiento al Terrorismo. 3. Componentes de la Legitimacién de Capitales | | | 4. Delito Previo. En Aas usten alos_1Y/ dios dol mes do CC@A ge 2021 Nombre y Apellido u Vouuke ea Fesucks i Huella Dactilar Géduladeldentidaans — _/ /Z809Y)- Pulgar Derecho Cédigo N" —— Oficina Comercial Firma