SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Bulan : November 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SMAN/SMK/SLB ................ (NPSN: ...............)

Kec. ......................
Kab./Kota..
Prov. Nusa Tenggara Timur
Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi guru yang tertera pada
daftar di bawah. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak sesuai dengan data
sebenarnya sehingga dapat menyebabkan kerugian negara dan pihak - pihak lain, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.

No. Nama Jabatan Hadir Sakit Izin Cuti Dinas Alpa

GTK Luar

1 Kepala Sekolah 10 - - - 5
NUPTK:

NIP:

2 Guru Mapel NUPTK: 11 - - - 4

NIP:

3 Tenaga Administrasi 10 - - - 5
Sekolah
NUPTK:-

NIP:-

4 Guru Mapel NUPTK: 11 - - - 4

NIP:

5 Guru Mapel NUPTK: 10 - - - 5

NIP:

6 Guru Mapel NUPTK: 10 - - - 5

NIP:
 No. Nama Jabatan Hadir Sakit Izin Cuti Dinas Alpa
GTK Luar

7 Guru Mapel 10 - - - 5
NUPTK:

NIP:

8 Guru Mapel 11 - - - 4
NUPTK:

NIP:

9 Tenaga Administrasi 10 - - - 5
Sekolah
NUPTK:-

NIP:-

10 Guru Mapel 11 - - - 4
NUPTK:

NIP:

11 Guru Mapel 10 - - - 5
NUPTK:

NIP:

12 Penjaga Sekolah 10 - - - 5
NUPTK:

NIP:

13 Penjaga Keamanan 11 - - - 4
NUPTK:

NIP:

14 Petugas Kebersihan
NUPTK:

NIP:

Cuti = Cuti Melahirkan, Cuti Haji, Cuti Hari Raya, Cuti Ibadah, Cuti Alasan Penting, Cuti Tugas Belajar, Cuti Tahunan

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kab. ................................, 30 November 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Tanda tangan di atas materai 10000

Nama lengkap Kepsek

NIP: .........................................