LAPORAN PEMAKAIAN VAKSIN DAN LOGISTIK DESA

Kampung : Rantau Jaya

Kecamatan : Banjit
Kabupaten : Way Kanan
Bulan : Mei 2021

No Uraian Stok awal penerimaan Pengeluaran Pemakaian Stok akhir Permintaan Jumlah Bayi IP RIIL
bulan
A. VAKSIN
BCG 10 ds/20ds 1 1 1 0 1 2 1
POLIO 10 ds 2 2 2 0 2 2
DPT/PENTABIO 5 ds 2 2 2 0 3 9
HB UNIJEC 1 ds 2 2 2 0 2 2
CAMPAK 10 ds 2 2 2 0 2 3
TT/Td 10 ds 1 1 1 0 1 2

B. ADS/SPUIT
0,5 ml
1. Bayi
2. Bumil & WUS
3. Bias
0,05 ml
1. Bayi
5 ml
1. Bayi

C. SAFETY BOX 5Ltr

D Rasio penyuntikan yg aman ADS
0,5 ml
KET.
Mengetahui
Jumlah total ADS 0,5 terpakaian ( bayi, WUS, bumil)
Ka. UPT puskesmas banjit Pengelola Vaksin & Rantai Vaksin
Jumlah total cakupan absolut imunisasi suntikan ( bayi, WUS, bumil )

I Wayan Budi, SKM,M,Kes

Nengah riani , Amd.Keb
Nip . 19700409 199101 1 001
Nip .
 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI ( KIPI )
Kampung : Rantau Jaya
Bulan : Mei 2021

Identitas Gejala Yang Dialami

No Nama bayi JK Tgl Umur Nama Almt Jenis No Jenis No Pemberian Tempat Tanggal Demam Bengkak Merah Muntah Lain
Lahir (Bln) ortu vaksin Batch vaksin Batch imunisasi imunisasi imunisasi –lain
1 /Exp 2 /Exp
DATE DATE
1 Arsyaq P 06- 4 Sugiat Ranta Venta IM Posyand 15-04-

03- u jaya bio 2 u rantau 2021 √

2021 jaya

3
4

Mengetahui
Ka. UPT puskesmas banjit Pengelola Imunisasi

I Wayan Budi, SKM,M,Kes Nengah Riani, Amd.Keb

Nip . 19700409 199101 1 001 Nip.
 DAFTAR NAMA IBU HAMIL KAMPUNG RANTAU JAYA
BULAN :

BPJS
No Nama ibu hamil Umur Alamat Paritas Hasil pemeriksaan
Ya Tidak
TD BB Usia TFU DJJ
(MmHg) (kg) kehamilan (Cm) x/menit Lain –lain

10

11
12

13

LAPORAN KEGIATAN P2
ISPA,DIARE & TYPOID

KAMPUNG : Rantau Jaya

BULAN : Mei 2021

ISPA DIARE TYPOID

NO < 1 TH 1-4 TH >5 TH JUMLAH < 1 TH 1-4 TH >5 TH JUMLAH < 1 TH 1-4 TH >5 TH JUMLAH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
 BIDAN DESA

FORMULIR LAPORAN BULANAN LB3 GIZI

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

Kampung :
Bulan / Tahun :

Jumlah Bayi/Balita Yg
Jumlah Sasaran (S) Mempunyai Buku Kia
Jumlah Bayi/Balita Jumlah Bayi/Balita Naik
/Kms (K)
Ditimbang (D) Berat Badan (N)
Nama Proyeksi Dari Posyandu Yg Melapor
No Desa/Kel
Posyandu
0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1
2
3
4

Jumlah

BIDAN DESA
 FORMULIR LAPORAN BULANAN LB3 GIZI ( PENIMBANGAN BAYI DAN BALITA)
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
Kampung :
Tahun :

PENIMBANGAN BAYI DAN BALITA

Jml bayi/Balita tidak naik Jml Bayi/Balita tidak Naik Jml Bayi/Balita BGM
Jml Bayi/Balita BGM Baru Jml Bayi/Balita O Jml Bayi/Balita Baru ( B )
NAMA BB 1x BB 2x Lama
NO NAMA DESA
POSYANDU
0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total 0-23 24-59 Total
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2
3

Jumlah
 LAPORAN KASUS GIZI BURUK
Kampung : Rantau Jaya
Bulan /Th :
Total kasus gizi
Jumlah kasus gizi
buruk mendapat
Jumlah kasus balita Total kasus buruk, mendapat (%) Jumlah kasus Jumlah kasus
Desa Nama perawatan
No gizi buruk ( komulatif perawatan mendapat membaik meninggal
/kel posyandu ( komulatif
ditemukan bulan ini sampai bulan ini) pertama kali perawatan bulan ini bulan ini
sampai bulan
dibulan ini
ini)
1
2
3
Jumlah

FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

DI WILAYAH PUSKESMAS
Kampung :
Bulan /Tahun :
No Desa /kel Jml sasaran Jml balita Status gizi indeks BB/U Status gizi indeks TB/U Status Gizi indeks BB/TB
balita diukur
Antropometri Gizi Gizi Gizi Gizi Sangat Pendek Normal Sangat Kurus Normal Gemuk
buruk kurang baik lebih pendek kurus
1
2
3
Jumlah
 BIDAN DESA

FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGKONSUMSI GARAM

DILAPORKAN PADA FEBRUARI DAN AGUSTUS
Kampung :
Bulan / Th :
No Desa Nama Posyandu Sasaran Februari Agustus Tahunan
/Kel Rt Jumlah RT % Jumlah RT % Jumlah RT RT %
RT mengkonsumsi RT di periksa mengkonsumsi diperiksa mengkonsumsi
Di periksa garam garam garam
beryodium beryodium beryodium
1
2
3
Jumlah

FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS
Kampung :
Jumlah Jumlah Ibu Ibu Hamil
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Sasaran Jumlah Ibu Hamil KEK Ibu Hamil Mendapat
No Desa/Kel Nama Posyandu Hamil Periksa Hamil Anemia Hamil
Ibu Hamil Hamil KEK Mendapat Akhir Tw 3 TTD Min 90
Hb Bulan Ini Periksa LILA
( Proyeksi ) MT Tablet
1
2
3

BIDAN DESA
 FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSUI DINI ( IMD )

Jumlah Bayi Bau Lahir

Jumlah sasaran bayi baru lahir Bayi baru lahir Bayi mendapat IMD Jumlah Bayi BBLR
No Desa /kel Nama posyandu ditimbang
( proyeksi )
L P L P L P L P
1
2
3
4
5

Jumlah

FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A

No Desa /kel Nama posyandu Jumlah sasaran Ibu Nifas ( Proyeksi ) Jumlah Ibu Nifas

1
2
3
4
5

Jumlah
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI

Jumlah Sasaran
No Desa/Kel Nama Posyandu Bayi Jumlah Bayi Umur 6 Bulan Jumlah ASI Eksklusif %

1
2
3
4
5

FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Jumlah Sasaran Balita

No Desa/Kel Nama Posyandu Jumlah Balita Jumlah Balita Kurus %
Kurus ( proyeksi )
1
2
3
4
5
 FORMULIR REKAFITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN
DILAPORKAN DIBULAN FEBRUARI DAN AGUSTUS
Jumlah %
Bayi 6-11 Anak 6-59
No Desa/Kel Sasaran Bayi 6- Sasaran anak Anak 12-59 dapat 6-59 Bulan dapat Ket
bulan dapat Anak 6-59 Bulan Bulan dapat
11 bulan 12-59 bulan kapsul Vit A Kapsul VitaminA
kapsul vit A kapsul Vit A
1
2
3
4
5

Jumlah

FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURAN DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

DILAPORKAN BULAN FEBRUARI DAN AGUSTUS

O Bulan
Jumlah Sasaran Bayi
No Desa/Kel Nama Posyandu Jumlah bayi masih ASI
umur < 6 Bulan Jumlah Bayi %
Eksklusif
1
2
3
4
5

Jumlah
PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT
KAMPUNG : Rantau Jaya
TAHUN : 2021
 BULAN KETERANGAN
KEGIATAN
NO 7 2 3 4 5 6
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Sasaran Abs Abs Abs Abs Abs Abs
Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 Jumlah bayi
2 Jumlah lahir hidup
3 Jumlah neo risti
4 Jumlah BBLR
5 Jumlah Bumil
6 Jumlah Bumil Risti
7 Jumlah Butaki
8 Jumlah Bulin
9 Jumlah Balita
10 Jumlah Batita
11 Jumlah Anbal
12 Jumlah Apras
13 Jumlah Usila
14 Jumlah PUS
15 Jumlah WUS
16 Jumlah Anak SD
17 Jumlah Remaja

I MATERNAL

1 Jumlah kunjungan K1 ibu Hamil

2 Jumlah kunjungan K4 Ibu Hamil
3 Jumlah Bumil Risti
4 Jumlah bumil risti ditangani
5 Jmlh deteksi bumil dg resiko o/mas
6 Jmlh deteksi bumil dg resiko 0/Nak
7 Jmlh persalinan tenaga kesehatan
8 Jumlah persalinan oleh dukun
9 Jumlah peserta KB aktif
10 Jumlah Remaja yg dapat Yankes
11 Jumlah yan Kf1
12 Jumlah yan Kf2
13 Jumlah yan Kf3
14 Jumlah bulin di fasilitas kesehatan
15 Jmlah bulin non fasilitas kesehatan
16 Jumlah Vit A bufas
17 Jumlah ibu Hamil
18 Jumlah bumil yg memiliki buku KIA
19 Jumlah bumil dg sttus imunisasi TT1
20 TT2
 LAPORAN BULANAN KB
PUSKESMAS BANJIT KAB.WAY KANAN

Nama Kampung :
Bulan :
Tahun :

ALAT KONTRASEPSI
JML %
NO DUSUN IUD IMPLANT PIL SUNTIK KONDOM MOW MOP
B L DO JML B L DO JML B L DO JML B L DO JML B L DO JML B L DO JML B L DO JML

JUMLAH

BIDES
 PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA

KAMPUNG :
BULAN :
No Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan Sehari Jumlah Lansia Dg Kelainana
Nama Jml Jml Panti 45-59 60-69 >70 45-59 60-69 >70 Kemandirian Ggn Me Imt Tek. Darah
Dusun Posyandu Wredha L P L P L P L K T R
L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P
1
2
3
4
5

Jml Lanisa Dgn Pengobatan Konseling Jml Jml

Pember
As.Urat Ggn Ggn Penyu Panti Kunjung
Hb Kurang Kolesterol Dm Ggn Ginjal Ggn Kognitif Lain-Lain dayaan
Tinggi Penglihatan Pendengar L P Diobati Dirujuk B L S luhan Wredha an
Lanisa
L P L P L P L P L P L P L P L P L P Di Bina Rumah