PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN SEKRETARIAT DAERAH jalan Wedana Ratu Pengadilan No. | Komplek Perkantoran PEMDA KM.2 Blambangan Umpu = 34711 Telepon: (0723) 461001 Faks.: (0723) 461004 website: www.waykanan.go.id ibangan Umpu, (Januari 2022 ida Yth, Nomor — : 800/24 /V.02-WK/2022 Sdr._ 1. Staf Ahli Bupati Way Kanan, Lampiran : 1 (satu) berkas Januari 2022 Persyaratan dan pengajuan_usul Kenaikan pangkat dan Pemberhentian dengan hak pensit pengabi tah fa. Surat pengantar dari atasan langsung: 'b, Permohonan pribadi bermaterai 10.000; , Data perorangan calon penerima pensiun (DPCP) rang telah ditanda tan bleh peiabat Kepogawaian dengan m 1) Foto copy sah SK Calon Peganvai (SK CPNS) dan SK Pegawai Negeri Sipil (SK PNS) 2) Foto copy sal SK Jabatan terakhir 3) Foto copy sali SK Kenaikan Pangh 4) Foto copy SK Gayi Berkala terakhir 5) Foto copy sah Surat Nika 6) Foto copy sa Akta kelahiran anak 7) Foto eopy kartu keluarga (KK) 8) Foto copy Kerper dan Karis/Karsa 9) Pas foto ukuran 3x4 em § lembar 10) Foto copy SKP 1 tahun terakhir 11) Surat Keterangan dari Tim Dokter Pemeriksa 12) Surat penunjukkan (ister-isteri/Suami) dan Anak- anak model A/1/69 13) Surat pemyztaan tidak pemah dijatuhi hukuman dlisipln tingkat sedang atau berat dalam 1 (satu) tahun terakhir 14) Surat pernytaan tidak sedang menjalani proses pidane atau pernah dipidana penjara tear Persyatan pengajuan_ pensiun Atas Permintaan a Surat pengantar dari stasan langsu b. Permohorian pribadi bermatersi 10.000; . Data perorangan calon penerima pensiun (DPCP) yang telah ditanda tangani olett PNS dan disyahkan ‘leh pefabiat Kepegassaian dengan metampitkan 1) Foto copy sth SK Calon Pegawai (SK CPNS) dan 'SK Pegawai Negeri Sipil (SK PNS) 2) Foto copy sah SK Jabatan terakhir 3) Foto copy sah SK Kenaikan Pangkat terakhir 4) Foto copy SK Gaji Berkala terakhit $5) Foto copy sah Surat Nikalt 6) Foto copy sal Akta kelahiran anak 7) Foto copy Karty keluarga (KK) $8) Foto copy Kerpeg dan KariKarsu 9) Pas foto ukuran 3.4 em § lembar 10) Foto copy SKP 1 11) Surat pernyataan mendapat persetujuan keluare ddan tidak berminat lai menjadi PNS setalah SK dliterbitkan bermaterai 10,000 12)Surat pemyatsan tidak pernal djatuhi hukuman dlisiplintingkat sedang ataw berat dalam 1 (satu) tahun terakhir 13)Surat pernyataan tidak sedang menjalani proses penjara Dipindai dengan CamScannerKOP SKPD ‘SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DJATUH! HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT Nomor: 800° J (2022 Yang bertandatangan dibawah ini Nama NP Pangkat/ Golongan Jabatan Dengan ini menerangkan dengan sesunggutnya bahwa Pegawai Negeri Sip: Nama Ne Pangkat / Golongan dabatan Unit Kerja SSesuai dengan Data Kepegawaian yeng ada pada (SKPO), dalam satu tahun terair yang bersangkutan tidak pernah Giatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang | Berat bahwa sesuai dengan Peraturan Pemerinlah Nomor 94 Tahun 2021 tentang Disipin Pegawai Negeri Spi Demikian surat peryataan ini dibuat dan untuk dipergunaken sebagaimana mestinya. DIBUAT D1 BLAMBANGAN UMPU PADA TANGGAL, 2022 ‘an. BUPATI WAY KANAN, KEPALA SKPD, NAMA KEPALA BADAN/DIN) R Pembina Tk! NIP, Dipindai dengan CamScannerKOP SKPD SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP Nomor: 800" J (2022 ‘Yang bertandetangandibawah ni: Nama NP Pangkat/ Golongan sabatan Dengan ini menerangken dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sp Nama NP Pangkat/ Golongan debatan Tidak sedang menjalani proses pidana atau pemah dipidana penjara berdasarkan pulusen pengadlan yang telah berkekuatan hukum tetap Karena melakukan tndek pidana kejahatanjabatan atau tndek pidana kejahatan yang ada hhubungannya dengan abatan danltaupidana unum, Demian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila di emusian hari ternyata isi surat pemyataan ini dek benar yang mengekbatkan kerugian bag negara, maka saya bersedia rmenanggung kerugin negara sesua dengan Ketenuan Peratran Perundang-Undangan. OIBUAT DI BLAMBANGAN UMPU PADA TANGGAL 2022 ‘an. BUPATI WAY KANAN KEPALA SKPO, NAMA KEPALA BADANIDINAS/KANTOR Pembina Tk! NP, —- Dipindai dengan CamScannerBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA “JL. LETJEN SOETOYO 12 JAKARTA 13640 STARS: PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN PROPAS! LaMPUNG KABUPATEN WAY KANAN UNIT RERIA PEMSAYARAN 'PADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH KABUPATEN WAY KANAN BATAS USIA PENSUN, TAHUN DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (OPCP] BATAS USIA PENSIUN 1 xetesancay emma NAMA : 1B, NAMA ANAK ANAK) _ exe Tae Tana Ayame ___]RETERANGAN] © TEWPATTOU LAR 1D JABATANPEKERUAAN E PANGKATIGOL RUANG : F e t rar (GEL POKOK TERAKHER A ASE KERJA GOLONGAN MASK KERUA PENSUN, MASA KERJA SEBELUM DANGKAT SEBAGAI PHS 4. PENDDKAN SEBAGAI DASAR 3 Auawar >) PENGANGKATAN PERTAMA %ALAIAT SEKARANG K MUL MASUK PRS, PADATGL : 2 KETERANGAN KELUARGA 2 Naa TERI SUA B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN DENGAN Itt SAYA MENYATAKAN TELAH MENGENBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA — MeNGETANUI: — m2 rocunroceam ree KEPALA nnn PEGAWAI NEGERI SIL YANG BERSANGKUTAN, np. ne. Dipindai dengan CamScannerBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA ‘JL. LETJEN SOETOYO 12 JAKARTA 13640 instansi = PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN PROPINS! LAMPUNG KABUPATEN WAY KANAN UNIT KERIA, enn — PERIBAVARAN : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAM KABUPATEN WAY KANAN [BATAS USIA PENSIUN, vw TAKUN, DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (OPCP) PEGAWAI NEGER!SIPIL YANG MENINGGAL DUNIA ETERANGAN PRIBADI ANAMA 8 BMP ©. TEMPATITOL LAKIR 1. JABATANPEKERIAAN E, PANGKATIGOL RUANG. mer F. GAN POKOK TERAKHIR 6. ¥ t NAMA ANAK ANAK [Ro ANE Tecan] Tan YSU z x MASA KERJA GOLONGAN Fe TAHUN se BULAN PADATOL Tuan MASA KERJA PENSIUN se MASA KERUA SESELUM DIANGKAT SEBAGAIPNS PENDIDIKAN SEBAGA'OASAR, 3 ALAMAT “> PENGANGKATAN PERTAMA 'A. ALAMAT SEKARANG 2 KETERANGAN KELUARGA A. MAMA ISTERI/SUAM '. ALAMAT SESUDAM PENSIUN, [xo Namie career StS ERISA KE) 4 DENGAW INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUA BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA reremoat MENGETAHUL Blombangan Up, oemewn reroumrenn rena KEPALA vo snnnnnnnnnnann 'CALON PENERIA PENSIUN NAMA Ni. Dipindai dengan CamScanner