FORMULIR 13

LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN M

Kode

Puskesmas BANJIT

Jenis JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kela

No. Penyaki ICD 10
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Persiste
1 nsi gigi K00.6 0 2 3 0 0 0 0
sulung

Impaks
i M3
2 K01.1 0 0 0 0 0 0 1
klasifik
asi IA
3 Karies giK02 0 0 0 0 0 0 0

Jenis JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kela

No. Penyaki ICD 10
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Penyaki
t
jaringa
4 K03 0 0 0 0 0 0 0
n keras
gigi
lainnya
 Penyaki
t pulpa
dan
5 jaringa K04 2 4 6 0 0 0 4
n
periapi
kal

Gingivit
is dan
penyaki
6 K05 0 0 0 0 0 0 0
t
periode
ntal
Anomal
i
7 K07 0 0 0 0 0 0 0
dentofa
sial

Ganggu
an gigi
dan
jaringa
8 K08 0 0 0 0 0 0 0
n
penyan
gga
lainnya

Stomati
tis dan
9 lesi-lesi K12 0 0 0 0 0 0 0
berhub
ungan

Angula
r
10 K13.0 0 0 0 0 0 0 0
Cheiliti
s
 Eritem
a
11 L51 0 0 0 0 0 0 0
Multifo
rmis

Jenis JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kela

No. Penyaki ICD 10
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th
t
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nyeri
12 R.51 0 0 0 0 0 0 0
orfasial

Fraktur
mahkot
a yang
13 S02.5 0 0 0 0 0 0 0
tidak
merusa
k pulpa
MULIR 13
ESAKITAN GIGI DAN MULUT

Jml
Poskesde
Bulan MARET Jml. PP
s/bidan
desa

Jml Jml
Tahun 2021
melapor melapor

U (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA

35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L P JML

11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 2 3 5 6 6 12

0 0 0 0 1 1 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0
0
U (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L P JML

11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 7 1 12 13 25 3 1 4

0 1 1 1 1 2 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0

U (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA

35-44 th 45-64 th >64 th L P JML L P JML

11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode

Puskesmas

Jumlah Puskesmas Pembantu

Jml Poskesdes/bidan desa

NO KEGIATAN
1 2
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan peserta JKN
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke
a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke fasilitas pelayanan
5.
kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas

II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap
2. Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
6. Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

1. Jumlah penambalan gigi tetap
2. Jumlah penambalan gigi sulung
3. Jumlah pencabutan gigi tetap
4. Jumlah pencabutan gigi sulung
5. Jumlah pembersihan karang gigi
6. Jumlah premedikasi/pengobatan
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi
8. Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
10. Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
13. Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi
2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi
6. Jumlah pemeriksaan tinja

V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan
2. Jumlah resep dari rawat inap
3. Jumlah konseling obat
4. Jumlah pemberian informasi obat
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia
5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik
6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
7.
Jumlah kasus Myalgia
8. Jumlah item obat semua resep
KESMAS

Bulan

Tahun

Jml Lapor

Jml Lapor

JUMLAH
Baru Lama
3 4

orang
orang

orang
TL) orang
ilitas pelayanan
orang

orang
TL) orang
orang

orang
kesehatan dirawat inap orang
orang
orang
orang
uskesmas orang
orang

0 0
0 0
0 0
5 12
0 0
 25 2
3 0
0 0
gi dan mulut 0 0
0 0
tan gigi 0 0
0 0
0 0
an gigi dan mulut 0

ia