FORM : LPLPO.

SUB-UNIT
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUB UNIT
VAKSIN DAN LOGISTIK

PELAPORAN BULAN/PERIODE : FEBRUARI 2022

PERMINTAAN BULAN/PERIODE : MARET 2022

STOK PENERI PERSE PEMA SISA PERMIN PEMBE

NO. JENIS VAKSIN DAN LOGISTIK SATUAN EXP KET.
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK TAAN RIAN
1 2 3 4 5 6=(4 + 5) 7=(6 - 9) 8 9 10 11 12
VAKSIN
1 Vaksin BCG serb inj. 0,75 mg/ml + pelarut vial 10 20 30 6 24
2 Vaksin campak serb inj. + pelarut vial
3 Vaksin HBIG vial
4 Vaksin HBIG vial
5 Vaksin HB-PID/HB0 vial 10 10 0 10
6 Vaksin Hepatitis B syringe
7 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) inj. 40/15 If per ml vial 33 33
8 Vaksin Jerap Tetanus (TOXOID) 1 vial @ 5 ml
9 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib inj vial 6 20 26 14 12
10 Vaksin MR vial 7 10 17 8 9
11 Vaksin polio b-OPV drops 10 dosis vial 21 10 31 8 23
12 Vaksin polio IPV inj. 0,5 ml vial 6 10 16 3 13
vial @ 1 dosis +
13 Vaksin Rabies Vero Syringe @ 0,5 ml
NaCl 4%
14 Vaksin Td vial 16 16 8 8

LOGISTIK
1 ADS 0,05 ML pcs 145 17 128
2 ADS 0,5 ML pcs
3 ADS 5 ML pcs
4 SAFETY BOX pcs -

Pengelola Obat Puskesmas Petugas/Penanggung Jawab

Koordinator Imunisasi

apt. Nurfadillah Ramli. S.Si. Nurfadilah, A.Md.Keb.

NIP. 19961006 202012 2 002 NIP.19880523 201704 2 002
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBA
VAKSIN DAN LOGISTIK

NO. JENIS VAKSIN DAN LOGISTIK SATUAN

1 2 3
VAKSIN
1 Vaksin BCG serb inj. 0,75 mg/ml + pelarut vial
2 Vaksin campak serb inj. + pelarut vial
3 Vaksin HBIG vial
4 Vaksin HBIG vial
5 Vaksin HB-PID/HB0 vial
6 Vaksin Hepatitis B syringe
7 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) inj. 40/15 If per ml vial
8 Vaksin Jerap Tetanus (TOXOID) 1 vial @ 5 ml
9 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib inj vial
10 Vaksin MR vial
11 Vaksin polio b-OPV drops 10 dosis vial
12 Vaksin polio IPV inj. 0,5 ml vial
vial @ 1
dosis +
13 Vaksin Rabies Vero Syringe @
0,5 ml NaCl
4%
14 Vaksin Td vial

LOGISTIK
1 ADS 0,05 ML pcs
2 ADS 0,5 ML pcs
3 ADS 5 ML pcs
4 SAFETY BOX pcs

Pengelola Obat Puskesmas

apt. Nurfadillah Ramli. S.Si.

NIP. 19961006 202012 2 002
 FORM : LPLPO. SUB-UNIT
LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUB UNIT
SIN DAN LOGISTIK

PELAPORAN BULAN/PERIODE JANUARI 2022

PERMINTAAN BULAN/PERIODE : FEBRUARI 2022

STOK PENERI PERSE PEMA SISA PERMIN PEMBE

EXP KET.
AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK TAAN RIAN
4 5 6=(4 + 5) 7=(6 - 9) 8 9 10 11 12

15 15 5 10 20

0 0
0 0 0 10

33 33 33
1 vial @ 5 ml
20 20 14 6 20
15 15 8 7 10
30 30 9 21 10
8 8 2 6 10

20 20 4 16

175 175 30 145

- -
48 48
-

Petugas/Penanggung Jawab
Koordinator Imunisasi

Nurfadilah, A.Md.Keb.
NIP.19880523 201704 2 002