F.O4IPP.25-17025/Labkesda PEMERINTAH PROVINS! DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DINAS KESEHATAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH Jl Rawasari Selatan No. 2, Jakarta 10510, E-mail: dkklabs@gmail.com VKAN Sees Tolp. : (021) 4247408, 4247432, 4247404, 42889512, Fax. (021) 4247364, 42873697 ‘DRUG ABUSE SCREENING ANALYSIS REPORT Nama Irchan Dwirahman Name Jeni Kelamin aki taki Sex Alamat Address Prodia Kramat Dokter / Instansi Lab. Prodia Kramat Doctor /Company Jenis/Kondisi Sampel Type/Condiion Sample ‘Tanggal Pengujian Date of Analysis, Pengambilan sampel ‘Sample collection Pengambilan sampel dlakukan di bawah pengawasan petugas Labkesda ‘Sample is taken under Labkesda officer supervision ‘Tanggal sampel diterima Date of sample received Urine/Baik 43-12-2001 aaa Analysis result [_] Gotongen Amphetamines Golongan Opiates Golongan Benzodiazepines Cannabis Cocaine Methamphetamine Barbiturates Methadone Phencyeiidine Negatit Propoxyphene ‘Akohol MOMA. Methaqualone Tricycic Cotinine LLOSLIATIT ‘Analisis dlakukan dengan menggunakan Metode Immunographty / Rapid Test The analysis is carried out by using Immunography Method lika diperoleh Hasil Positif pert ditindaklanjuti dengan Pengujan Konfirmasi 'f Account of Positive Result Shall be Foliowed by Confirmation Test Hasil pengujian ini hanya berlaku untuk sampeltersebut datas The test results valid only for this sample ‘Laporan ini dilarang diperbanyak tanpa persetujuan tertulis dari Labkesda This report shall not be reproduced without the written approve from Labkesda Rev. 02/03 Juli 2017 ala tna 2.2.1/008-2112130340 Kode, Lab Lab, Code, Umur Age 20 Tahun § Bulan Kode. Boto! Bottle Code Waktu Time PRRIR2112100701 Jakarta, 14 Desember 2021 LABORATORIUM DOPING & KIMIA Dr. Dra, Emawati, MSi NIP = 196810302014012002