SURAT PERNYATAAN

PEMBERIAN IJIN ANAK KULIAH KE KAMPUS

Saya sebagai orang tua/wali yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini memberikan ijin kepada anak kami

Nama :

NIM :

Prodi/Strata Pendidikan :

Untuk mengikuti perkuliahan secara luring/off line pada semester genap 2021/2022.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………., 24 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

(nama ortu/wali)