HASILPEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK

DAN LARVATISASI ...........................

Tanggal/Bulan :
Alamat : RT. ........ / RW. ............ Desa .............................. Kec. ..............................

NAMA JENIS CONTAINER YANG DI DALAM RUMAH JENIS CONTAINER YANG DI LUAR RUMAH Jumlah Jumlah Jumlah Jml.Perkiraan Penggunaan
NO Tempayan Bak Mandi Bak Kakus Drum Lain-lain Tempayan Drum Kaleng Ban Lain-lain Rumah Container Seluruh Vol.Container Larvasida
KELUARGA / BANGUNAN Bekas
+ 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 (+) Larva (+) Larva Container dalam Liter (abate)

JUMLAH

KETERANGAN: PETUGAS :
+ : Terdapat Larva / Jentik 1. .............................
o : Tidak ada Larva / Jentik 2. .............................
ABJ : Jml. Rumah tidak ada jentik / jml. Rmh yang dikunjungi x 100% 3. .............................
4. .............................