DPLK AIA Financial 41m FORMULIR PEMBAYARAN MANFAAT PENSIUN (Formulir 006) Metaiui Formutirinisaya,____________ sebagai pesertalait waris (coret yang tidak sesual) ‘mengajukan pembayaran Manfaat Pensiun (pil salah satu): [-] Normal [] Diperoepat (bila usa saat ini sudah dolam kurun waktu 10 tahun sebelum Usia Pensiun Normal) [1] Gacat_ ] Janda/Duda/AnaW/Pihak yang ditunjuk (coret yang tidak sesuai) Pn Nama Lengkap (sosualdenttes tramp) Nomor Kepesertaan 200 TompauTanggal Lair tanggal bulon tahun Kewarganegaraan Nomor KTPIPaspor (otokop clapton) Nomor NPWP (fotokopicitampikan) Nomor Telepon Rumah (wajib dis) Nomor Telepon Kantor Nomor Telepon Seluer (alibi ‘Alamat Email ‘Aamat Korespondensi RTIRW KelurahaniDesa Kecamatan otaiKabupaten Propinsi Kode Pos Usia Peserta tahun Nama Pember Keria ‘Tanggal Aki Bekerja tanggal bulan ‘hun (hhusus untuk posorta grup) ‘Saya memilh Usia Pensiun Normal menjadi tahun (UsiaPensiun Neral yang dtetapkan minima 40 tahun) Usia Pensiun Diporcopat adalah tahun (asin dla kurinwakt 10 (seul) tun sebelum Usa Pensun Norma) CO sevesar % (minim 80%) atau. ] maksimal Rp 1.500.000.000 dari Manfaat Pensiun untuk membeli Anuitas Seurur Hidup sesual Undang-Undang Dana Pensiun, pada perusahaan Asuransi Ja yang saya ph; dan sisanya divansfor ke rokening saya, Rekening Bank Saya Perusahaan Asuransi Jiwa Nama Nama AsuransiJiwa Nama Bank Alamat Cabang/Unit Alamat Rkening pada Bank ‘Amat BankiCabang Nomor Rekening Bank Nama Produk Anuitas 1 Sebesar 100% dar total Manfaat Pensiunjka memenuhi syaratsesuai dengan Regulas! Pemerinlah yang beak, dransfer ke rekening saya Nama ‘Alamat BankiCabang/Unt Nama Bank Nomor Rekening Bank Untuk melengkapi syarat pengejuan pembayaran Manfaat Pensiun, saya lampirkan dekumen pendukung yang iperukan dan saya menyatakan bahwa ‘semua pemyataan dan keterangan yang saya betkan dalam formul ni adalah benar dan dbvat dalam Keadaan Sadar. ‘Saya menyatakan hahwa saya oukan dan tak berindak atas nama"US Person" atau tidak memilli"US India sebageimana cimaksud Undang Undang perpajakan Amerka Serkal, Jka status perpajakan saya adalah “US Person", maka Saya wai melengkap formas: ambahan dengan melengtap. form |W, atau form W-BBEN jka saya rmersiki"US Incicia", Saya mengizinkan DPLK AIA Fnancial untuk memberan keterangan mengenal data saya kepada pinak pemernia yang berwenang dar/alau Unted State Inemal Revenue Service. Saya membebaskan DPLK AIA Financial da gala Kerugian Yang ‘mungkin imbul apabla saya memberikaninformasi yang salah mengenal status perpajakan Amerika Serikat yang saya mic dan bersedia menanggung Sank atastndakan tereedut sesua: dengan poraturan, Ketonluan dan Undang-Undang yang berlaku mana DPLK AIA Financia harustunduk “Tempat dan Targa: Diproses 1120 v x = x TaaatewesSS~S~*«CN a as TAPAANCAL (AW mrp ca saponin atl un oan yg ld nl ns Kanan 2) POSOFURNT-ITRT PTAAPIANGIL| AA Cana Jt Sudran Kah tra Saban 20 Irsrese|AA sire Crne 1091) | Eignemvengiacon |AAFRANGALCOID Kalter?a 41m DPLK AIA Financial ets CUES a) Dokumen Yang Dlengkap! NomalDipercepat | Jandaudeanak | Pansun cacat Farm Pembayaran Manat Persiun (ermal 06) v v z FotokopKTP/Paspor v v z Karu Penna v v v Foiokp Halaman Perma Rekening Bank v v v Foiokop! Surat Referers Boren Bokora v y y Foiokop! Surat KeteranganKematian (Legals v Fotokopl Kart Keluarg/Penetapan Wars v Sra Keterangan Doktor A z Diproses setelah formulr isi dengan lengkap dan dokumen pendukung yang dipertukan telah citerima oleh DPLK AIA Financial TAPAUNCAL (AW map ca saponin alu aka nda yg ld te ns a Kanan 2) POSOFURNT-ITRT PTAIFIANGIL| AA Cana Jt Sudran Kah ra Soka 0 Irsrese|AA ster Cone 1091) | Eidgremvenghacon |AAFRANGALCOID Nal 2ew?