KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama ..................
........................................................................................................................................

Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................
nama orang tua/wali : ..................................................................................
Nomor Induk Siswa : ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : ..................................................................................

Nomor Peserta Ujian Nasional : ..................................................................................
sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah : ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian

Nasional : ..................................................................................

LULUS
dari sekolah menengah pertama setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

..................................,....................... 2017
Pasfoto Kepala Sekolah,
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

cap tiga jari

tengah
tangan kiri
_______________________________
NIP. ......................................................
2017

DN-…… DI/SPK 0000000

 DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................
Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................