Politechnika Wrocławska

Wrocław, dnia ………………..

Imię i nazwisko: ………………..
Nr albumu: …………………
Adres: .

Wydział/Filia …………………..
Kierunek: ………………
Rok studiów: …., semestr: ….
Poziom studiów:
Forma:

Dziekan Wydziału

…………………………………….

Dotyczy: zwolnienia z opłaty

Zwracam się z uprzejmą prośbą o zwolnienie z opłaty za ………………

……………………………………………………………………………

Uzasadnienie:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Kwota do zapłaty: ………………. zł

.........................................
Podpis studenta