Instrumen-Pkp p2 21

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021
KK 13970 IKS > 0,800 : 3110

DIKUNJUNGI 12946 KK DI ENTRI : 11812
IKS 0,26
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2020
Kompil
TARGET asi Capaian Kegiatan
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Pencapa
Total Sasaran %Caku
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) dalam Satuan sasaran ian
TAHUN Sasaran (Tx pan Riil
Program % (dalam Jan Feb Mar Apr Mei Juni
2020 S)
satuan
1 2 3 4 5 6 7 sasaran)
8 9
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi 10 indikator PHBS 100% 35% KK
2. Institusi Pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator PHBS 100% 80% SKLH
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang
memenuhi 6 indikator PHBS 100% 100% FASKES
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS (klasifikasi IV) 100% 65% TTU
5.Tempat Kerja yang memenuhi 8-
9/7-8 indikator PHBS Tempat- 100% 65% TK
Tempat Kerja (klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator PHBS 100% 100% PONPES
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
Kelompok Rumah Tangga 100% 100% POSY
2. Kegiatan intervensi pada
Institusi Pendidikan 100% 100% SKLH
Institusi Kesehatan 100% 100% FASKES
4. Kegiatan intervensi pada TTU 100% 65% TTU
Tempat Kerja 100% 65% TK
6.Kegiatan intervensi pada Pondok
Pesantren 100% 100% PONPES
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI ( Purnama
Mandiri ) 100% 75% POS
2.Poskesdes beroperasi dengan
strata Madya, Purnama dan 100% 100% POS
Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 35% 100% SKL
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% 100% KP
2.Desa Siaga Aktif PURI
( Purnama Mandiri ) 35% 100% KP
3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% 100% KP
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya
(Sasaran masyarakat ) 100% 100% PDD
2..Promosi kesehatan untuk
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di luar 100% 100% KP
gedung Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren
95% 100% PONPES
2..Poskestren Aktif 29% 100%

perkembangan Pos UKK
95% 100% UKK
perkembangan Posbindu PTM
95% 100% PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih 15% 100%
( SAB )
2.SAB yang memenuhi syarat

kesehatan 83% 100%
3.Rumah Tangga yang memiliki

akses terhadap SAB 85% 100%
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan 55% 100%
Makanan ( TPM )
2.TPM yang memenuhi syarat 40% 100%
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi perumahan 87.50% 100.00%
2.Rumah yang memenuhi syarat 61% 80%
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 87% 100%
2.TTU yang memenuhi syarat
kesehatan 59% 80%
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% 10%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% 10%
3.Intervensi terhadap pasien PBL 40% 10%
yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 0 #DIV/0! 0.0
1.Rumah Tangga memiliki Akses 85% 100%
terhadap jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 60% 100%
3.Jamban Sehat 65% 100%
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di 75% 100%
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

Satuan sasaran
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu
hamil (K1) 100% 100%
BUMIL
2.Pelayanan kesehatan untuk ibu
hamil (K4) 100% 95% BUMIL
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
kesehatan (Pn) 100% 100% BULIN
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga
kesehatan di fasilitas kesehatan 100% 55% BULIN
5.Pelayanan Nifas oleh tenaga

kesehatan (KF) 100% 95% BULIN
6.Penanganan komplikasi
kebidanan (PK) 100% 20% BUMIL
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan neonatus 100% 100% BAYI
pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 100% 90%

- 28 hari (KN lengkap) BAYI
3.Penanganan komplikasi neonatus 100% 100% BAYI

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari 100% 95% BAYI
- 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak 70% 70% A BALITA
balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 70% 70% BALITA
59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak pra 70% 70% APRAS
sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB
yang melaksanakan pemeriksaan 80% 85% SD
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB

yang melaksanakan pemeriksaan 80% 85% SD
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan 80% 85.00% SMP/SMA
4.Pelayanan Kesehatan pada Usia

Pendidikan Dasar kelas I setingkat
SD/MI/SDLB 80% 85% SD
5.Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas VII
setingkat SMP/MTs/SMPLB 80% 85% SMP
6.Setiap anak pada usia pendidikan

dasar mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar 80% 70% SD
7. Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan kesehatan 80.00% 80.00% SMA
8.. Pelayanan kesehatan remaja

80% 70% SMA/SMP
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif (Contraceptive
Prevalence Rate/ CPR) 80% 100% PUS
2. Peserta KB baru 100% 100% BUFAS
3. Akseptor KB Drop Out 3.5 3.5 PUS
4. Peserta KB mengalami
komplikasi 3.5 3.5
5. Peserta KB mengalami efek
samping 12.5 12.5
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% 80% PUS 4 T
7. KB pasca persalinan 60% 60% BUFAS
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 100% 100% BUMIL
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada bayi umur 6-11 100% 100% BAYI
bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada balita umur 12- 100% BALITA
59 bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada
ibu hamil 95% BUMIL
4.Pemberian Tablet Tambah Darah
pada Remaja Putri 25% R PUTRI
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada balita
kurus 85% 100%
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat
PMT-Pemulihan 80% 100%
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar 100% 100%
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80%
2.Balita naik berat badannya (N/D) 60%
3.Balita Bawah Garis Merah < 1.8%
(BGM)
4.Rumah Tangga mengkonsumsi 90%
garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis < 19.7%

(KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47
mendapat ASI Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir mendapat 47

IMD (Inisiasi Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting ) < 25.2

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% 100% BALITA 2158 364 96% 350.0 31.0 30.0 29.0 31.0 29.0 28.0
2. Penggunaan oralit pada balita 100% 100% BALITA 2158 364 96% 350.0 31.0 30.0 29.0 31.0 29.0 28.0
diare
3. Penggunaan Zinc pada balita 100% 100%
diare BALITA 2158 364 96% 350.0 31.0 30.0 29.0 31.0 29.0 28.0
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% 100%
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) BALITA 2158 364 96% 350.0 31.0 30.0 29.0 31.0 29.0 28.0
0.0
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.0
Pemuan penderita Pneumonia
balita 85% 100% BALITA 2158 48 0% 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
2.1.5.3.Kusta 0.0
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari 80% MASY 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Kusta baru
2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari 95%
PFS secara rutin MASY 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
3. RFT penderita Kusta lebih dari 90%
MASY 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
4. Penderita baru pasca lebih dari 97%
pengobatan dengan score
kecacatannya tidak bertambah atau MASY 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari 5%
MASY 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari 95%
tersosialisasi NAKES 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari 95%
tersosialisasi KADER 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
8. SD/ MI telah dilakukan 100% SEKOLAH 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB yang 100% 100%
ditemukan dan diobati KASUS TB 88 88 13% 12.0
0 1 2 1 4 1
2.Penemuan terduga kasus TB 70% 100%
SUSPEK TB 330 330 11% 38.0 2.0 5.0 7.0 3.0 4.0 3.0
3.Angka Keberhasilan pengobatan 90% 100%
semua kasus TB ( Success
Rate/SR) PASIEN TB 12 12 100% 6.0
0 0 0 0 0 0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS 100% 100% SKL 13 13 8% 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2. Orang yang beresiko terinfeksi

HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV
100% 100% MASY 424 424 45% 190.0 37.0 15.0 20.0 24.0 16.0 4.0
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari 95% 100 RUMAH 6073 6073 95% 5769.0 1400.0 0.0 0.0 1459.0
2. Penderita DBD ditangani 100% 100% MASY 0.0

3.PE kasus DBD 100% 100% MASY 0.0
0.0
2.1.5.7. Malaria 0.0
1.Penderita Malaria yang
dilakukan pemeriksaan SD 100% 100% MASY 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.Penderita positif Malaria yang

diobati sesuai standar (ACT) 100% 100% MASY 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
3.Penderita positif Malaria yang di

follow up 100% 100% MASY 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.0
1.Cuci luka terhadap kasus gigitan
HPR 100% 100% MASY 6 6 100% 6.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan

HPR yang berindikasi 100% 100% MASY 6 6 100% 6.0 2.0 0.0 0.0 0.0 0.0 2.0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap)
95% 95% BAYI 366 366 88% 322.0 26.0 23.0 20.0 31.0 26.0 31.0
2. UCI desa 95% 95% KP 10 12 100% 12.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
3.Imunisasi Lanjutan Baduta
( usia 18 sd 24 bulan) 60% 95% BADUTA 406 406 87% 354.0 38.0 26.0 32.0 24.0 29.0 33.0
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1
SD 98% 95% SD 438 438 0 0.0
5. Imunisasi Campak pada anak
kelas 1 SD 98% 95% SD 438 438 0 0.0
6. Imunisasi TT pada anak SD
kelas 2 dan 3 98% 95% SD 909 909 0 0.0
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-
49 th) 80% 95% WUS 3260 3260 16% 527.0 39.0 43.0 48.0 36.0 50.0 53.0
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49
th) 85% 95% BUMIL 424 424 89% 377.0 25.0 33.0 31.0 30.0 35.0 39.0
9. Pemantauan suhu lemari es
vaksin 100% 95% BLN 12 12 100% 12.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
10..Ketersediaan catatan stok
vaksin 100% 95% LAP 12 12 100% 12.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
11. Laporan KIPI Zero reporting /
KIPI Non serius 90% 95% LAP 12 12 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu 80 100 BL 12 12 100 12.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
2.Kelengkapan laporan STP 90 100 LAP 12 12 100 12.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
3.Laporan C1 tepat waktu 80 100 LAP 12 12 100 12.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
4.Kelengkapan laporan C1 90 100 LAP 12 12 100 12.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
5.Laporan W2 (mingguan) yang 80 100 LAP 12 12 100 12.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 90 100 LAP 12 12 100 12.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan 100% 100% LAP 12 12 100 12.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang 100% 100%
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24 (dua KP 10 10 0.0
puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan Posbindu 30% 100% KP
PTM
2.Sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas melaksanakan KTR 30% 100% SKL
3. Setiap warga negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar
30% 80% U. PROD
17394
sd 36
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial: smp 7
1. Baik bila nilai rata-rata > 91% slta 4
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 % mts/ma 4
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) dalam
Program %
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) dalam
Program %
1 2 3
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
1 s sari 853
2 ba 820
3 dmy 1482
4 c8 1249
5 bt 1335
6 kemu 727
7 argo 2131
8 r jy 673
9 nki 501
10 but 1343
11 siamng 1975
12 s bru 923
13 r temiang 969
14 m jy 905
15 r tinggi 1461
16 bonglai 1741
17 kemu
18 j batu
19 b sel
20 as asam
19088
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
TAHUN 2021
Capaian Kegiatan
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
Agustu an Lanjut
Juli Sept Okt Nov Des
s
22 23
2
29.0 29.0 29.0 30.0 27.0 28.0
29.0 29.0 29.0 30.0 27.0 28.0
29.0 29.0 29.0 30.0 27.0 28.0
29.0 29.0 29.0 30.0 27.0 28.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0 0 2 1 0 0
1.0 2.0 4.0 2.0 3.0 2.0
1 0 2 3 0 0
0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0
5.0 24.0 16.0 5.0 18.0 6.0
1450.0 1460.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0
0.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0
27.0 25.0 32.0 23.0 24.0 34.0

1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
27.0 25.0 30.0 24.0 27.0 39.0
46.0 42.0 41.0 48.0 39.0 42.0

28.0 31.0 25.0 34.0 24.0 42.0
1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
an Lanjut
Hambatan/ Rencana
Permasalah Tindak
an Lanjut
13 14
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMA
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan
No Tahun 2020 (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran (S) (Tx S) Riil Variabel/
(T) dalam % sasaran)
Sub Variabel Rata2
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat 88.00
1.Rumah Tangga Sehat yang

memenuhi 10 indikator PHBS 35% KK 4890 1711 3269 66.9 100.0
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 80% IP 42 33 36 86.5 100.0
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK 5 5 5 100.0 100.0
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6

indikator PHBS (klasifikasi 65% TTU 65 42 62 95.4 100.0
IV)
5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8 indikator
PHBS Tempat-Tempat Kerja 65% TK 3 2 2 61.5 94.7
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 100% Ponpes 3 3 1 33.3 33.3
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan 99.29

Kelompok Rumah Tangga 100% POSYANDU 55 55 55.0 100.0 100.0

Institusi Pendidikan 100% Sekolah 47 47 45.0 95.7 95.7

Institusi Kesehatan 100% IK 5 5 5.0 100.0 100.0
TTU 65% TTU 65 42 62.0 95.4 100.0
Tempat Kerja 65% TK 3 2 3.0 92.3 100.0
Pondok Pesantren 100% PP 3 3 3.0 100.0 100.0
2.1.1.3.Pengembangan UKBM 96.87

1. Posyandu PURI (Purnama
Mandiri) 75% Posyandu 41.25 31 29 70.3 93.7
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 100% Poskesdes 20 20 20 100.0 100.0
Purnama dan Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 100.00
1. Penyuluhan Napza 100% SKH 15 15 15 100.0 100.0
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif 83.33

1.Desa Siaga Aktif 100% Desa 20 20 20 100.0 100.0
2.Desa Siaga Aktif PURI

(Purnama Mandiri) 100% Desa 20 20 10 50.0 50.0
3.Pembinaan Desa Siaga

Aktif 100% Desa 20 20 20 100.0 100.0
2.1.1.6. Promosi Kesehatan 88.92

program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan Puskesmas
jaringannya (Sasaran 100% & 9230 9230 7184 77.8 77.8
masyarakat ) Jaringannya

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan 100% kali 20 20 20 100.0 100.0
di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan 91.67

perkembangan Poskestren 100% Poskestren 3 3 3 100.0 100.0
2..Poskestren Aktif
100% Poskestren 3 3 2 66.7 66.7
perkembangan Pos UKK 100% Pos UKK 2 2 2 100.0 100.0
perkembangan Posbindu 100% Posbindu 20 20 20 100.0 100.0
PTM
366.7 648.08
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air 94.72
1.Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB ) 100% SAB 13790 13790 13219 95.9 95.9
2.SAB yang memenuhi syarat

100% SAB 13790 13790 12749 92.5 92.5
kesehatan
3.Rumah Tangga yang

100% RT 13790 13790 13219 95.9 95.9
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 83.41
1.Pembinaan Tempat Penge-

100% TPM 33 33 27 81.8 81.8
lolaan Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi

100% TPM 20 20 17 85.0 85.0
syarat kesehatan
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 95.35

1..Pembinaan sanitasi
100% Rumah 13790 13790 13219 95.9 95.9
perumahan
2.Rumah yang memenuhi
80% Rumah 11032 8826 8371 75.9 94.8
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel 88.73

1.Pembinaan sarana TTU 80.0% TTU 144 115 116 80.6 100.0
2.TTU yang memenuhi syarat
65% TTU 115.2 75 58 50.3 77.5
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 72.76
1.Konseling Sanitasi 100% Pasien 1017.5 1017.5 839 82.5 82.5
2. Inspeksi Sanitasi PBL 100% Pasien 1017.5 1017.5 691 67.9 67.9
3.Intervensi terhadap pasien 100% Pasien 1017.5 1018 691 67.9 67.9
PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 91.24

1.Rumah Tangga memiliki 100% KK 13790 13790 12813 92.9 92.9
Akses thd jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah 100% Desa/kel 20 20 20 100.0 100.0
ODF
3.Jamban Sehat 100% Jamban 12813 12813 12434 97.0 97.0
4.Pelaksanaan Kegiatan 100%

Desa/kel 20 20 15 75.0 75.0
STBM di Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 98.89
1.Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 907 907 902 99.4 99.4
2.Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil (K4) 95% ibu hamil 862 818.9 862 100.0 100.0
3.Pelayanan Persalinan oleh

tenaga kesehatan (Pn) 100% orang 880 880 826 93.9 93.9
4.Pelayanan Persalinan oleh

tenaga kesehatan di fasilitas 55% orang 484 266.2 480 99.2 100.0
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh

tenaga kesehatan (KF) 95% orang 836 794 800 95.7 100.0
6.Penanganan komplikasi
kebidanan (PK) 20% orang 181.4 1 97 53.5 100.0
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 98.52

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi 880 880 828 94.1 94.1
neonatus pertama ( KN1)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
2.Pelayanan Kesehatan 100%
Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi 792 792 792 100.0 100.0
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 100% bayi 4 4 4 100.0 100.0
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 95% bayi 836 794 794 95.0 100.0
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 92.63

1. Pelayanan kesehatan anak 70% balita 2043.3 1430 1291 63.2 90.3
balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita 70% balita 2659.3 1861.51 2270 85.4 100.0
(0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan Anak 70%

anak 1744.4 1221 1070 61.3 87.6
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 86.88

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan 85% sekolah 32.3 27.455 26 80.5 94.7
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan 85% sekolah 32.3 27.455 25 77.4 91.1
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 85.00% sekolah 11.05 9 11 99.5 100.0
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
I setingkat SD/MI/SDLB 85% orang 32.3 27.455 24 74.3 87.4
5.Pelayanan Kesehatan pada

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 85% orang 11.05 9.3925 11 99.5 100.0
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
mendapatkan skrining 70% orang 26.6 18.62 11 41.4 59.1
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan 80.00% orang 4 3 4 100.0 100.0
kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan
remaja 70% Remaja 9.1 6 4 44.0 62.8
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 92.73
1.KB aktif (Contraceptive

Prevalence Rate/ CPR) 100% orang 7580 7580 5793 76.4 76.4
2. Peserta KB baru 100% orang 880 880 728 82.7 82.7

3. Akseptor KB Drop Out 3.5 orang 265.3 9 8 3.0 100.0
komplikasi 3.5 orang 265.3 9 8 3.0 100.0
efek samping 12.5 orang 947.5 118 55 5.8 100.0
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 40 32 35 87.5 100.0

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
7. KB pasca persalinan 60% orang 528 317 728 137.9 100.0
8. Ibu hamil yang diperiksa

HIV 100% orang 880 880 728 82.7 82.7
741.9 123.65
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 92.00
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi umur 100% bayi 425 425 425 100.0 100.0
6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
100% balita 2909 2909 2875 98.8 98.8
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
100% bumil 410 410 393 95.9 95.9
pada ibu hamil
4. Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 100% rematri 15 15 11 73.3 73.3
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 100.00
1.Pemberian PMT-P pada

100% Balita 20 20 20 100.0 100.0
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
100% Bumil 78 78 78 100.0 100.0
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk 100% Balita 0 0 0 0.0 100.0
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 70.54

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 3754 3003 3229 86.0 100.0
2.Balita naik berat badannya
(N/D) 90% balita 3754 3379 3179 84.7 94.1
3.Balita Bawah Garis Merah

(BGM) < 1.8% Balita 76 1 1 1.3 100.0
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% kk 12149 10934 9035 74.4 82.6
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK) 20% Bumil 907 181 78 8.6 43.0
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan
mendapat ASI Eksklusif 65% Bayi 399 259 138 34.6 53.2
7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 65% bayi 399 259 156 39.1 60.2
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting) < 25.2 balita 3754 740 20 0.5 100.0
633.1 70.34
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare 96.15
1.Pelayanan Diare Balita
100% Balita 364 364 350 96.2 96.2
2. Penggunaan oralit pada

balita diare 100% Balita 364 364 350 96.2 96.2
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
3. Penggunaan Zinc pada
balita diare 100% Balita 364 364 350 96.2 96.2
4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100% Kegiatan 364 364 350 96.2 96.2
(LROA)
384.6 96.15
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00
Pemuan penderita Pneumonia
balita 100% Balita 48 48 0 0.0 0.0
2.1.5.3.Kusta 93.16
1. Pemeriksaan kontak dari 100
kasus Kusta baru orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Kasus Kusta yang 100

dilakukan PFS secara rutin orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. RFT penderita Kusta 100 orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Penderita baru pasca 100
pengobatan dengan score
kecacatannya tidak bertambah Pasien 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta 5 Kasus 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Proporsi tenaga kesehatan 100
Kusta tersosialisasi Nakes 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. Kader kesehatan Kusta 100

tersosialisasi Kader 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
8. SD/ MI telah dilakukan 100%

screening Kusta Sekolah 18 18 0 0.0 0.0
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

1.Semua kasus TB yang 100% Kasus TB 88 88 13% 12.0
ditemukan dan diobati
2.Penemuan terduga kasus 100% Suspek TB 330 330 11% 38.0
TB
3.Angka Keberhasilan 100%
pengobatan semua kasus TB ( Pasien TB 12 12 100% 6.0
Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 26.25

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 100% anak 13 13 1 7.7 7.7
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV 100% orang 424 424 190 44.8 44.8
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!

lebih dari
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah 6073 5769 5769 95.0 100.0
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% px 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3.PE kasus DBD 100% px 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.7. Malaria 0.00

1.Penderita Malaria yang
100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.00

1.Cuci luka terhadap kasus
100% MASY 6 6 6 100.0 100.0
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus

100% MASY 6 6 6 100.0 100.0
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 96.23

1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) 95% Bayi 366 366 322 88.0
2. UCI desa 100% Desa 12 12 12 100.0

3.Imunisasi Lanjutan Baduta
( usia 18 sd 24 bulan) 60% Baduta 406 406 354 87.2
4. Imunisasi DT pada anak

kelas 1 SD
95% Anak sek 438 438 0 0.0
5. Imunisasi Campak pada

anak kelas 1 SD
95% Anak sek 438 438 0 0.0
6. Imunisasi TT pada anak

SD kelas 2 dan 3
95% Anak sek 909 909 0 0.0
7. Imunisasi TT5 pada WUS

(15-49 th)
80% WUS 3260 3260 527 16.2
8.Imunisasi TT2 plus bumil

(15-49 th) 95% Bumil 424 424 377 88.9
9. Pemantauan suhu lemari es
vaksin 95% Catatan 12 12 12 100.0
10..Ketersediaan catatan stok
vaksin 95% Catatan 12 12 12 100.0
11. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non serius 95% Catatan 12 12 0 0.0
0.00
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100.00
1. Laporan STP yang tepat 100 Laporan 12 12 12 100.0 100.0
waktu
2.Kelengkapan laporan STP 100 Laporan 12 12 12 100.0 100.0
3.Laporan C1 tepat waktu 100 Laporan 12 12 12 100.0 100.0
4.Kelengkapan laporan C1 100 Laporan 12 12 12 100.0 100.0
5.Laporan W2 (mingguan) 100 Laporan 12 12 12 100.0 100.0
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2 100 Laporan 12 12 12 100.0 100.0
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan 100% N/T/T 12 12 12 100.0 100.0
Penyakit Potensial Wabah
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10
8.Desa/ Kelurahan yang 100%
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu Laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 86.34

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 100% Desa 20 20 20 100.0 100.0
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 100% Sekolah 24 24 19 79.2 79.2
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 80% Orang 7342 5873.6 4690 63.9 79.8
kesehatan sesuai standar
259.0 86.34
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%
Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
Tahun 2018
sasaran (S) Sasaran (Tx S)
(dalam satuan
Riil
(T) dalam % sasaran) Sub Variabel Rata2
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan:
Kolom ke
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendid
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
SKESMAS TAHUN 2020
Puskesmas
Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

Rata2 Program
11 12 13 14
92.58
191.0215768483
Target belum Pengelola pondok belum Pembinaan dan penilaian

tercapai mengetahui PHBS Ponpes tahun 2021
11 12 13 14
Target belum Bides tidak tinggal di Pembinaan dan penilaian

tercapai kampung tahun 2021
Target belum Konseling dalam gedung Pembinaan dan penilaian

tercapai belum terjadwal dg baik tahun 2021
Target belum Satu Pondok belum aktif Pembinaan dan penilaian

tercapai krn Pandemi tahun 2021
92.58247975947
87.70
Target tidak Pembinaan dari Puskesmas Penjadwalan tahun 2021

tercapai
Target tidak Pembinaan belum berhasil Penjadwalan tahun 2021

tercapai
11 12 13 14
Target tidak Koordinasi pembuatan Penjadwalan tahun 2021

tercapai Prasarana
Target tidak Pelaksanaan Konselig Penjadwalan tahun 2021

tercapai belum terjadwal
Target tidak Koordinasi Linsek dg Penjadwalan tahun 2021

tercapai kepala Kampung dan
Camat
93.93
11 12 13 14
Belum tercapai Pelayanan setelah KBM Penjadwalan tahun 2021
Belum tercapai KB setelah persalinan Penjadwalan tahun 2021
Belum tercapai KB setelah masa Nifas Penjadwalan tahun 2021

11 12 13 14
Pmeriksaan setelah usia

Belum tercapai Penjadwalan tahun 2021
kehamilan 7 bulan
87.51
Belum tercapai Pandemi Penjadwalan tahun 2021
91.00
92.6
87.7
11 12 13 14
93.9
92.1
91
457.3
91.46
Target tidak
Jadwal ulang tahun 2021
tercapai
Tidak terlaksana Jadwal ulang tahun 2021
Target tidak Koordinasi kurang Meningkatkan koordinasi

tercapai
Target tidak Koordinasi LP kurang Meningkatkan koordinasi
tercapai
Target tidak Masyarakat masih fogging Menggiatkan PSN dengan

tercapai minded LS-LP
11 12 13 14
Usia lebih 12 bln malas ke Koeerdinasidg kepala

Belum tercapai
Posyandu kampung
11 12 13 14
Target tidak Kesadaran Kurang Pembinaan

tercapai
Target tidak Sasaran terlalu tinggi? Konsultasi dengan Dinas

tercapai Kesehatan
10.7923117
Puskesmas
Rata2 Program
11 12 13 14
gkungan, KIA-KB dll)

M dll
nstitusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
dikali 100%
6) diksli 100%
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHU
% Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian

Satuan Total %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel Rata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 92.3
1.Rasio Kunjungan Rumah
65% KK 13790 8964 7269 52.7 - 81.1
(RKR)
2.Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
60% Keluarga 13790 8274 7936 57.5 - 95.9
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian

30% Keluarga 13790 4137 5276 38.3 - 100.0
keluarga setelah pembinaan
277.0 92.3
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 100.0
1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 100% kelp masy 1 1 1 100.0 - 100.0
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai 100% pasien 4 4 4 100.0 - 100.0
standar
3.Penanganan kasus kesehatan

jiwa melalui rujukan ke RS / 1% pasien 76 0.76 1 1.3 - 100.0
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa
100% pasien 46 46 46 100.0 - 100.0
5.Setiap Orang Dengan

Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat 100% pasien 46 46 46 100.0 - 100.0
pelayanan kesehatan sesuai
standar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 78.2

1.PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/ pemeriksaan gigi 100% PAUD/ TK 20 20 20 100.0 - 100.0
dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu
terkait kesehatan gigi dan mulut 100% Posy. 55 55 31 56.4 - 56.4
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 80.4

1.Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT 20% orang 20 4 3 15.0 - 75.0
2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki 20% orang 20 4 3 15.0 - 75.0
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri
yang terbentuk 10% desa 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
4.Panti Sehat berkelompok yang

berijin 10% panti sehat 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tradisional berkelompokyang Fasyankestr
10% 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
berijin ad
6.Pembinaan ke Penyehat
Tradisional 35% orang 20 7 6 30.0 - 85.7
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga yang
30% Klub 2 1 1 50.0 - 100.0
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon
70% CJH 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah 10% sd 38 4 3 7.9 - 78.9
178.9 89.5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata 83.5
1.Penemuan dan penanganan
Kasus refraksi. 60% Px 81 49 36 44.4 74.1
2.Penemuan kasus penyakit mata

di Puskesmas 50% Px 175 88 67 38.3 76.6
3.Penemuan kasus katarak pada

usia diatas 45 tahun 30% Px 20 6 5 25.0 83.3
4.Pelayanan rujukan mata 25% Px 20 5 5 25.0 100.0

334.0 83.5
2.2.6.2.Telinga 88.9
1.Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran 12% Kasus 1 0.12 1 100.0 100.0 172.4 86.2
2.Penemuan kasus penyakit

telinga di puskesmas 12% Kasus 185 22 19 10.3 85.6
3.Penemuan Kasus Serumen

prop 12% Kasus 185 22 18 9.7 81.1
266.7 88.9
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 89.6

Setiap warga negara Indonesia 50% Lansia 3101 1551 1389 44.8 - 89.6
usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 88.9

1.Pekerja formal yang mendapat
konseling 30% instansi 6 2 2 33.3 - 100.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2.Pekerja informal yang
mendapat konseling
15% kp 20 3 2 10.0 - 66.7
3. Promotif dan preventif yang

dilakukan pada kelompok 10% kp 20 2 2 10.0 - 100.0
kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra 100.0
1.Hasil pemeriksaan kesehatan

jamaah haji 3 bulan sebelum 75% CJH 12 9 0 0.0 - 0.0
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim

100% SK 1 1 1 100.0 - 100.0
Reaksi Cepat]
Interprettasi rata2 program:

% Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel Rata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Kolo Keterangan:
m ke
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesm
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
92.3 Baik
100 Baik
78.2 Kurang
80.4 Cukup
89.5 Cukup
86.2 Cukup
89.6 Cukup
88.9 Cukup
100 Baik
Kurang
805.1
89.4555555555556
Lampiran 10
TAHUN 2020
12 13 14
12 13 14
Pelaksana program rangkap

Tidak tercapai Penjadwalan 2021
tugas dgn program UKS
12 13 14
Capaian kegiatan kurang dari 1. Lansia risti kadang tidak 1. Edukasi pada keluarga
target ada yang mengantar 2. tentang pentingnya
Lansia lupa jadwal posyandu kesehatan lansia 2.
3. PWS Sosialisasi jadwal posyandu
kurang optimal, data dari lansia 3.
Polindes, Pustu, Perkesmas Mengingatkan kembali
belum masuk posyandu bila jadwal sudah
dekat 4.
Koordinasi linprog (pustu,
polindes, perkesmas)
12 13 14
Analisa
12
KIA-KB dll)
uskesmas dst
12 13 14
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN
Target Tahun Pencapaian % Kine

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
No 2020 (T) dalam Total Sasaran (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program (S) (Tx S) Riil Sub Variabel
% sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil 22830 3425 6939.0 202.6 -
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik 5% kasus 13000 650 429.00 66.0 -
3.Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP persentase
80% 17905 14324 12424.00 86.7 -
(RPPB) kunjungan
4. Setiap penderita hipertensi

mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 80% orang 17167 13734 12070 87.9 -
5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 55% orang 738 406 354 87.2 -
standar
sampling 6.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat jalan 100% persentase 120 120 87 72.5 -
1 bln
7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari (one day 100% orang 19 19 15 78.9 -
care)
8. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi 9 9 8 88.9 -
yang dicabut >1
9.Bumil yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi
100% bumil 880 880 819 93.1 -
10.Pelayanan konseling gizi

80% orang 880 704 689 97.9 -
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat Darurat 100% orang 24 24 24 100.0 -
2. Standar fasilitas, peralatan,

sarana, prasarana dan obat 80% set 4 3 3 75.0 -
emergensi di UGD
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan
100% berkas 345 345 889 257.7 -
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 100% item obat 120 120 116 96.7 -
2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat 100% obat 20 20 19 95.0 -
indikator
3. Penggunaan obat rasional
70% obat 360 231 229 63.6 -
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 100% jenis 946 946 946 100.0 -
2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% menit 946 946 946 100.0 -
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% - 946 946 946 100.0 -
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang 880 880 693 78.8 -
5. Pengambilan sputum BTA

20% orang 9230 1846 961 10.4 -
jlh TB 67
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation Rate(BOR)
20% - 289 58 58 20.1 -
2.Kelengkapan pengisian
sampling rekam medik rawat inap
100% berkas 289 289 289 100.0 -
1 bln dalam 24 jam
JUMLAH JUMLAH
HARI DLM 1 HARI
BULAN X PERAWATA
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT N 4.7666666667
Target Tahun Pencapaian % Kine

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
2020 (T) dalam
(S)
Total Sasaran
(Tx S)
(dalam satuan
Riil
% sasaran) Sub Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan:
Kolom ke
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkun
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institu
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikal
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
80.8
97.9
96.9
86.2
100
461.8 92.36
Lampiran 10
AHUN 2020
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana Tindak
Variabel/Rata2 Analisa
Rata2 Program Permasalahan Lanjut
variabel
10 11 12 13 14
79.3
100.0
0.0
86.7
87.9
87.2
Target tidak
72.5 Tidak lengkap Pembinaan
tercapai
Target tidak
78.9 Deteksi faktor
tercapai
kasus rujukan resiko
Target tidak
88.9
tercapai
Sosialisasi oleh
Target tidak Ada bumil yang nakes untuk ANC
93.1
tercapai tidak datang dan terpadu kpd bumil
pindah alamat
Tidak tercapai Pelaksana Penunjukan
program penanggungjawab
97.9 melanjutkan studi program yang baru
793.1 88.1
97.9
100.0
93.8
100.0
96.9
10 11 12 13 14
96.7
95.0
99.1
86.2
100.0
100.0
100.0
Target tidak Sasaran SUPAS Tetap ANC terpadu

78.8 berbeda dgn
tercapai
saran riil
52.1
100.0
100.0
100.0
57.8
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana Tindak
Variabel/Rata2 Analisa
Rata2 Program Permasalahan Lanjut
variabel
10 11 12 13 14
P
n Lingkungan, KIA-KB dll)
KBM dll
BS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
ran) dikali 100%

10 11 12 13 14
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
kebutuhan masyarakat akan pelayanan tahunan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
secara optimal masyarakat masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
harapan masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas,
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan
Kepala Puskesmas masyarakat dan
kinerja , ada
pengesahan kapusk
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM maupun LS, dalam maupun LS dalam LP maupun LS
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal penentuan jadwal dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dalam jadwal
menentukan jadwal ada pembahasan dengan
LP/LS
4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
lokmin awal tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap bulan
POA, briefing penjelasan program dari lengkap
5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat
Kapus lintas program
dan detail dan Lintas
pelaksanaan Sektor (LS)
program Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) membahas review
( target, strategi kegiatan,dan
pelaksana) permasalahan
kesepakatan dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
LP, corrective
pegawai action,Notulen
Puskesmas. besertamemuat
tindak bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin yang
lanjutnya secara pelaksanaan
evaluasi bulanan lengkap tindak lanjutnya.
kegiatan dan kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang
langkah koreksi. koreksi lokmin lengkap serta LS
memerlukan peran LS
6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan Adanya Tindak
jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/mon tetapi tidak ada evaluasi evaluasi hasil lanjut monitoring
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM itoring monitoring
7. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada Ada bukti survei dan Bukti survei, entri data ada bukti survei
(12 Indikator Keluarga faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar survei entry data ke aplikasi diaplikasi, analisis data lengkap, entri data di
Sehat) lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita tapi belum ada analisis dan rencana tindak aplikasi, analisis,
ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi dan data dan rencana tindak lanjut tapi belum ada rencana tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak lanjut intervensi serta intervensi
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
terhadap program, sebelum menetapkan dokumen Kerangka dokumen Kerangka dokumen Kerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana
menyusun upaya. Dokumen yang harus kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis kegiatan, analisis
dilengkapi adalah Kerangka Acuan analisis masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masalah/kebutuhan masyarakat, rencana masyarakat, rencana
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi masyarakat, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
tindak lanjut dan tindak tindak lanjut serta tindak lanjut serta
lanjut serta evaluasi evaluasi evaluasi
2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali
masyarakat dalam rangka rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap pertemuan dalam 1
pemberdayaan Individu, dalam perencanaan, pelaksanaan dan dengan dokumen dengan dokumen tahun, lengkap
Keluarga dan Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan dengan dokumen
Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
rencana tindak lanjut, tindak medis dan non kesehatan, data kalibrasi alat, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh inventaris alat rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
kesehatan. Analisa pemenuhan standar tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasinya
2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana kalibrasi dan kalibrasi dan Perbaikan, kalibrasi
alat dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat dan pemeliharaan
dilaksanakan, dokumentasi tidak alat ada,
dokumentasi tidak lengkap dilaksanakan,
lengkap dokumen lengkap
3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal Dokumen lengkap
perbaikan dan kalibrasi alat kalibrasi alat di Puskesmas, telah dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
dan pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan lengkap perbaikan dan kalibrasi perbaikan dan kalibrasi
alat jdan tidak alat dan tidak
dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, tidak ada
dokumen dokumentasi
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
prasarana,analisa, rencana Puskesmas ( data bangunan/ gedung, listrik, lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
tindak lanjut, tindak lanjut air, IPAL, laundry dan kendaraan rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
dan evaluasi pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan evaluasi belum ada dan evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
bukti lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
jawaban,analisa, rencana Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
dan evaluasi bukti evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK ada SKPenanggung ada SKPenanggung ada SKPenanggung
(tanggung jawab & uraian tugas pokok dan tugas integrasi ttg SO dan Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian
wewenang) serta uraian jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan tugas seluruh
tugas integrasi seluruh tidak lengkap karyawan
pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
untuk penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
analisa pemenuhan standar STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
jumlah dan kompetensi pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
SDM di Puskesmas , seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
rencana tindak lanjut dan standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
tindak lanjut serta evaluasi Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
nya lanjut dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1. Ada apoteker penanggungjawab terpenuhi
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang
cukup 3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di
ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes 43
Tahun 2019) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi memenuhi standar
obat 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci
dan berpengaman teralist serta korden
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat 2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
2.Ada perencanaan tahunan 3. Ada sistem terpenuhi memenuhi standar
dalam perencanaan 4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-80)%
diberi nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP terpenuhi memenuhi standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga terpenuhi
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengendalian obat dan memenuhi standar
BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
dan Pengarsipan 1.Ada catatan penerimaan dan pengeluaran memenuhi standar
obat 2.Ada
catatan mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.
16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
Pemberian Informasi Obat 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
(PIO) 1.Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
2.Tersedia informasi obat
di Puskesmas. 3.Ada
catatan pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya
6.Tersedia sumber informasi yang

dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Konseling. memenuhi standar
2.Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling.
4.Tersedia form konseling. 5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri
19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter. 4.Ada
catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping 1.Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Obat samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
(PTO) 1.Ada SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat (EPO) SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen
Administrasi obat pencatatan EPO.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
23.Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Resep disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusna-han resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4.Kartu
stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO memenuhi standar
2.LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika 1.Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan memenuhi standar
2.Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high alert, namun penataan
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert obat high alert tidak
beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
lengkap dengan analisa, UKM dan UKP, manajemen dan mutu), data lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak 155 penyakit di Puskesmas,laporan KLB, rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
lanjut dan evaluasi serta laporan mingguan, bulanan, tahunan, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
dilaporkan ke kab/kota laporan surveilans sentinel, laporan khusus, evaluasi belum ada dan evaluasi
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
dan fasilitas , data progam UKM, UKP, program ada program ada dan pelaporan, benar
mutu,data SIP, data surveillans dan dan dilaporkan ke
PWS,PKP Dinkes Kab/Kota
3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan dan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program 5 program
2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin kinerja yang lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 program program program
indikator
3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan program data program data program tidak ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
UKMesensialn, rencana tindak lanjut dan evaluasi tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM esensial , pengembangan, esensial n, rencana
dan evaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
program UKM tidak ada tindak lanjut tidak ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi
esensial , dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program semua program
pengembangan
2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
pengembangan, rencana tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan, pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan pengembangan, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak
program UKM tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
pengembangan, tindak lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dokumen dan ada sebagian MOU MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
program UKP pengisian lengkap rekam medis, informed program ada program ada
consent, lembar observasi, register2/
laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan
ke Dinkes Kab Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4. Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, rencana program UKP, membuat rencana tindak UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program dianalisa
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKP, membuat UKP, membuat rencana pelaksanaan program
dan evaluasi program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di UKP, membuat
membuat tindak lanjut dan tindak lanjuti dan rencana tindak
rencana tindak evaluasi dievaluasi lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian
UKM dan UKP , SK Tim dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, uraian tugas serta tugas tidak ada, serta tugas serta evaluasi
PPI, SK Tim Keselamatan mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas uraian tugas
Pasien, uraian tugas serta Keselamatan Pasien (PMKP), Audit tidak ada
evaluasi uraian tugas Internal. Tim yang bertanggung jawab
terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen kegiatan perbaikan dan dokumenrencana program mutu dan
serta pelaksanaan dan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
evaluasinya jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu ada bukti pelaksanaan perbaikan dan lengkap dengan
kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan dan dan evaluasinya peningkatan mut dan sumber dana, sumber
serta evaluasinya keselamatan bukti pelaksanaan dan daya serta bukti
pasien evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada ada register risiko ada register risiko ada register risiko
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, dokumen admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, UKP, laporan
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke KPC, KTC,KNC , tidak KPC, insiden KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota ada analisa, rencana KTC,KNC ,analisa, KTC,KNC ,analisa,
tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
lanjut dan evaluasi serta tidak ada tindak lanjut , lanjut, tindak lanjut
pelaporan ke Dinkes evaluasi dan pelaporan dan evaluasi
Kab/Kota ke Dinkes Kab/Kota sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, pengaduan, data rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
wa, telpon dll), melakukan analisa, ada, analisa tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap dengan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
dan evaluasi rencana tindak belum ada .
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
Kepuasan Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut
evaluasi serta publikasi publikasi belum ada dan evaluasi serta
belum ada telah dipublikasikan
6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKP, manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
internal evaluasi dan evaluasi dan evaluasi hasil
tindak lanut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk meninjau RTM, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja dan rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
pelayanan/upaya Puskesmas untuk pelaksanaan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan, dan efektifitas sistem perbaikan dan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkatan (
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada peningkatan mutu),belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan perbaikan/peningkata
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana mutu lanjut dan evaluasi belum dilakukan n mutu), tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi lanjut dan evaluasi
serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

HUN 2020
Hasil Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL
(1)
7
(1)
7.00
7 Belum Masih 3 kali, anggaran Usulan kegiatan dan

memenuhi kegiatan yang tidak turun di penganggaran tahun 2019
target awal tahun
5.5
4 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi

memenuhi evaluasi
target

memenuhi evaluasi
target
10 Belum Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen

memenuhi
target

memenuhi evaluasi
target
10
(1)
10
10
10
5.5
10 Terpenuhi 2 1. AA merangkap tugas 1. Peningkatan SDM ke jenjang

item apoteker lebih tinggi
2. 1 TTK belum mempunyai 2. Segera mengurus STR & SIP
STR
10
(1)
10 1. Alat peracik puyer rusak. Pengadaan :
2. 1. Mesin puyer
Belum ada alat pengatur 2. Alat pengatur suhu
suhu 3. Higrometer
3. Belum ada higrometer
10 1. Luas gudang kurang Usulan renovasi gudang

memadai/tersekat 2 ruang
2. Belum
ada temperatur ruangan
3. Belum
ada higrometer
10 Semua item Belum tersedia : Usulan renovasi gudang dan

tidak tersedia 1) Kursi meja, pengadaan mebelair gudang
2) Temperatur ruangan,
3) Higrometer
7
(1)
7
10
7 Belum Belum ada SOP Membuat SOP

terpenuhi
7 Tidak ada Tidak ada apoteker Tenaga AA sedang proses

menempuh pendidikan apoteker
(1)
7
10 Belum lengkap Dilengkapi
10 Semua item belum

terlaksana, keter-batasan
waktu & tenaga
10 Belum ada apoteker
7 Belum melapor ESO ke Membuat laporan ESO rutin ke

dinkes Dinkes

(1)
7
10
10
10 Belum dilaksanakan Melaksanakan sesuai aturan obat

sepenuhnya high alert
8.44

memenuhi evaluasi
target
7
(1)
7
7 Belum Belum semua program Semua program membuat KAK

memenuhi membuat KAK
target
7 Belum Belum semua program Semua program membuat RTL

memenuhi membuat rencana tindak
target lanjut
7
(1)
7 Belum Belum semua unit membuat Semua unit membuat RTL
memenuhi rencana tindak lanjut
target
4 Belum Belum melaporkan ke Melaporkan ke Dinkes

memenuhi Dinkes
target
4 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL

memenuhi
target
4 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL

memenuhi
target
(1)
4
5.29
7.10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHU
% Kinerja Puskes
Pencapaian
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
No 2020 (T) dalam
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Sub Variabel
%
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) 100% - 100 100 86 86.0 -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % - 205 164 151 73.7 -

2.5.3 Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Puskesmas 100% - 9 9 8 88.9 -
2.5.4 Standar ruang pelayanan

Puskesmas 80% Ruang 14 11.2 11 78.6 -
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di
Puskesmas 80% Set 18 14.4 13 72.2
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang
81% - 205 166.05 156 76.1
farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat Darurat 90% - 9 8.1 7 77.8
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 90% - 13 11.7 10 76.9
farmasi dan gudang obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur
Kepatuhan yang benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien yang
benar minor (compliance rate) di
Bedah
sampling UGD/Tindakan/ Persalinan dan
90% - 9 8.1 7 77.8
1 bln Poli Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 90% - 90 81 79 87.8
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 90% - 109 98.1 97 89.0
rawat jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% petugas 65 65 65 100.0
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan
sterilisasi PJ DTT per
100% 5 5 5 100.0
ruangan
sampling 3. Tindakan asepsis dan aspirasi

sebelum menyuntik 100% petugas 13 13 13 100.0
4. KIE etika batuk 100% petugas 11 11 11 100.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
5. Pembuangan jarum suntik
memenuhi standar ceklist
100% 64 64 64 100.0
monitoring
1 86
2 92.1
3 88.9
4 98.2
Interpretasi rata2 kinerja Mutu : 5 90.3
1. Baik bila nilai rata-rata > 91% 6 91.4
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 % 7 100
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80% 646.9
Pencapaian % Kinerja Puskes

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
2018 (T) dalam
sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil
% Sub Variabel
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan:
Kolom ke
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 10
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
Lampiran 10
USKESMAS TAHUN 2020
% Kinerja Puskesmas
Variabel/ Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

Rata2
Rata2
Program
variabel
10 11 12 13 14
Target Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang

86.0 86.0 belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
92.1 92.1
Target
88.9 88.9 belum Belum ada tenaga
tercapai Laboratorium Usulan nakes Lab
98.2 98.2
90.3 90.3
91.4
Target Kepatuhan petugas masih Monev dan pembinaan

belum kurang berkala
tercapai
93.9
86.4
85.5
86.4
Target Kepatuhan petugas masih Refreshing tentang Hand

97.5 belum kurang Hygiene
tercapai
98.9
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
10 11 12 13 14
100.0
92.41428571
% Kinerja Puskesmas
Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Rata2
Rata2
Program
variabel
10 11 12 13 14
bangan, UKP
n, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
embangan UKBM dll
dikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
( total sasaran) dikali 100%

diksli 100%
a- rata program
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESM
Puskesmas : Banjit
Kabupaten : Way Kanan
Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi

NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kinerja manajemen
Puskesmas belum
I Manajemen Puskesmas 7.06 C
baik dg rata rata 7,06
kinerja cukup
1. Manajemen Umum 7.00 C
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 5.50 C
3. Manajemen Peralatan 8 C

4. Manajemen Sarana Prasarana 7 C
5. Manajemen Keuangan 10 B
6. Manajemen Sumber Daya Manusia 6 C
7. Manajemen Pelay Kefarmasian 8.44 C
8. Manajemen Data dan Informasi 7 C
9. Manajemen Program UKM esensial 7 C
10. Manajemen Program UKM
7 C
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP 7.00 C
12. Manajemen Mutu 5.29 C
84.73
Kinerja UKM Esensial

rata rata sudah baik ,
II UKM Esensial 90.55 B hanya kinerja kesling
yg nilainya 90,55
kinerja cukup
1. Upaya Promosi Kesehatan 92.60 B

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 87.70 C
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB 93.90 B
4.Upaya Pelayanan Gizi 87.53 K
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
91.00 B
Kinerja UKM
Pengembang rata rata
cukup , hanya kinerja
III UKM Pengembangan 89.46 C kes gigi masy 7 8dan
tradisonal 80 yg
nilainya kurang,
kinerja kurang
1. Perkesmas 92.30 B
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 100.00 B
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 78 K
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 80 K
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 89.50 C
6. Pelayanan Kesehatan Indera 86.20 C
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 89.60 C
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 88.90 C
9.Kesehatan Matra 100 B
IV UKP 92.36 B
1.Pelayanan Non Rawat Inap 80.80 C Belum tercapai
2.Pelayanan gawat darurat 97.90 B

3.Pelayanan Kefarmasian 96.90 B
4. Pelayanan Laboratorium 86.20 C Belum tercapai
5.Rawat inap 100.00 B
V Mutu 92.41 B
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 86 C Belum tercapai
2. Survei Kepuasan Pasien 92.10 B

3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Puskesmas
89 C Belum tercapai
4. Standar ruang pelayanan Puskesmas 98 B
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 90 B

6. Sasaran Keselamatan pasien 91.40 B
7. PPI 100.00 B
Interpretasi rata2 program:

3. Rendah bila nilai rata-rata < 80% 1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
100
Interprettasi rata2 manajemen:
7. PPI 86
1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5 100.00
92.10
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4 80
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
60
91.40 89
6. Sasaran Keselamatan pasien
90
98
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 4. Stand
Lampiran 11
UT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
Rencana Tindak
Hambatan/Permasalahan 1. Manajemen Umum
Lanjut
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen
(7) (8) 10.00
7.00
melaksanakan 11. Manajemen Program UKP 3. Mana
kegiatan , analisis 5.29 5.50
dari empat poin yg ditargetkan dalam 7.00 5.00 8
dan
penilaian hanya memenuhi 3 target
mendokumentasik
an 10. Manajemen Program UKM Pengembangan 7 0.00 7 4. Ma
7
6 10
9. Manajemen Program UKM esensial 7 5. Manaj
8.44
8. Manajemen Data dan Informasi 6. Manajemen S
7. Manajemen Pelay Kefarmasian
sarana prasarana kurang ( fasilatas di

Koordinasi
TTU yg tidak memenuhi syarat
Linsek
kesehatan )
1. Upaya Promosi Kesehatan
100.00
92.60
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 90.00 2. Upaya Ke
91.00 87.70
80.00
Mengatur jadwal 87.53

kunjungan ke 93.90
posyandu, dan
Petugas UKGS rangkap tugas dan Pelaku memfasilitasi
pengobat tradisinal enggan mengurus pembuatan 4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, A
sertifikat, dan sertifikat pengobat
tradisinal yg
memenuhi syarat
kes
1. Perkesmas
92.30
9.Kesehatan Matra 100.00 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
100 100.00
50.00
Kesepakatan 8. Pelayanan Kesehatan Kerja88.90 78 3. Pelayanan Kesehatan Gigi M
Jaringan belum maksimal melaporkan
pengumpulan 0.00
hasil kegiatannya ke puskesmas
laporan
89.60 80
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisio
86.20 89.50
Tidak ada Nakes Lab Usulan Ke Dinkes
6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
Waktu tunggu Lama Perbaikan Sistem
Tidak ada Nakes Lab Usulan Ke Dinkes 1.Pelayanan Non Rawat Inap
100.00
80.80
50.00
5.Rawat 100.00
inap 97
0.00
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)

86.20
96.90
100
4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelaya
7. PPI 86 2. Survei Kepuasan Pasien
100.00
92.10
80
60
91.40 89
pasien 3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas
90
98
sehatan Puskesmas 4. Standar ruang pelayanan Puskesmas
200000000
60 4947000
296820000
men Umum 200
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10.00 4947000
00
3. Manajemen Peralatan
5.50
5.00 8
0.00 7 4. Manajemen Sarana Prasarana 96820000
6 10
5. Manajemen Keuangan 1,613,667
44 3,333,333
6. Manajemen Sumber Daya Manusia
elay Kefarmasian
esehatan
.00
00 2. Upaya Kesehatan Lingkungan

87.70
00
93.90
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

n Kesehatan Jiwa
ayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
anan Kesehatan Tradisional
hatan Olahraga
Rawat Inap
100.00
0
50.00
2.Pelayanan gawat darurat
97.90
0.00
96.90
3.Pelayanan Kefarmasian
PROMOSI KESEHATAN
Desa yang memanfaatkan dana minimal 10% untuk KBM 50 100

posyandu aktif 70 80
jumlah tema, pesan informasi, dan edukasi 5, yang disampaikan ke
100 100
masy
puskesmas dan jaringan yang melaksanakan promosi kesehatan 100 100
jumlah MOU dengan mitra untuk meningkatkan pemberdayaan masy 100 100
Rumah tangga ber-PHBS 80 20
500 500
83.3 83.3
KESEHATAN LINGKUNGAN
Rumah sehat 75 65
cakupan akses berkelanjutan thd air minum 100 98
Cakupan kualitas air minum dan penyelengara air minum 100 100
Sanitasi layak ( jamban sehat ) 100 100
TTU memenuhi syarat Kes 70 56
TPM memenuhi hygiene sanitasi 70 39
515 458
85.8 76
Kampung STBM 70 0
KESEHATAN IBU DAN ANAK
K1 95 100
K4 90 96.03
LINAKES 100 97.95
neonatus 100 85.1
kn1 100 85.1
kn2 95 84.9
kn3 95 83.1
KF1 100 97.84
KF2 95 97.84
KF3 90 92.64
KB 75 82.34
kunj bayi 90 89.4
ddtk balita 80 77.3
ddtk apras 70 83.3
REMAJA YANKES 65 67.95
1340 1320.8
89.3 88.1
GIZI
Balita di timbang 87 100

asi eklusif 50 30
rRT mengkonsumsi yudium 85 100
Vit A merah 100 100
Bumil Fe 90 tab 95 100
Bufas dpt vit A 100 100
Balita Naik BB 87 71
604 601
86.3 85.9
asi eklusif 50 30
rRT mengkonsumsi yudium 85 100
Vit A merah 100 100
Bumil Fe 90 tab 95 100
Bumil KEK dpt PMT 14.8 100
Balita kurus dpt PMT 20 100
Remaja Putri dapat TTD 20 100
Bufas dpt vit A 100 100
Bayi yg mendpt IMD 44 20
BBLR 0.2 100
Balita punya buku KIA 95 100
Balita Naik BB 87 71
Balita tidak naik 10 29
Balita 2T 5 28
Balita BGM 1 8
Bumil Anemia 1 8
Gizi buruk yang mendapat perawatan 100 100
PENCEGAHAN PENYAKIT
BCG 95 97
DPT1-3 95 97
CAMPAK 95 96.4
HB < 7 HARI 95 90
INJ IVP 50 45.4
POLIO ORAL 95 96.4
TT CATEN DAN BUMIL 80 80
BIAS 95 95
700 697.2
87.5 87.2
DBD 5
JAN 3
DES 2
JLH 5
HEPATITIS 234 7
IVA TES 190 2
POSITIF 2
Kamung IVA Tes 20 19
ISPA 6323
TW1 1893
TW2 1709
TW3 1516
TW4 1205
Jlh 6323
DIARE 861
TW1 229
TW2 227
TW3 175
TW4 230
JLH 861
Target Pencapaian
TBC 168 103
TBC 70 61.3
RO + 85
BTA + 12
ANAK 6
jumlah 103
TBC 168
RAWAT JALAN
Pddk 46.149 46,149
kunj Puskesmas 20% 9.230
Kunj sakit 15 % 6.923
Kunj sehat 5 % 2.308
Kunjungan Sehat 4502 100 195.1
Kunjungan Sakit 9948 100 143.4
Jumlah 14450 100 156.5
300 495
100 165
Rujukan 703 100 76.1
target 10 dari kunj pkm 923
KUNJ BARU 31,691
KUNJ LAMA 2,908
JLH KUNJ 34,599
Rujukan 708
Kunjungan Umum 7792
Kunjungan BPJS 14450
Jumlah Kunjungan 22242
Kunjungan Sehat 4502 2251
Kunjungan Sakit 17740 6753
RAWAT INAP, UGD DAN VK
VK 50
RUJUKAN 110
RANAP 422
UGD 1267
KASUS DI UGD
GASTERITIS 201
VERTIGO 105
EKTRASI 60
VULNUS 110
KLL 235
KASUS DI RANAP
GASTERITIS 56
VERTIGO 66
GE 35
HT DAN ASMA 48
KEJANG DEMAM 33
KERACUNAN 8
DM 30
KHOLIK ABOMEN 42
TYPOID 45
PROGRAM PENGEMBANGAN
ODGJ 45
UMUM 35
BPJS 6
DIPASUNG 4
ODGJ 70 45
ODGJ 70 64.3
POS USILA 20 20
POS USILA 100 100
POSBINDU 20 4
POSBINDU 100 20
PROLANIS 1 1
PROLANIS 100 100
LANSIA PRPLANIS
Kunj 3046 400
Usila Baru 349 67
Usila Lama 2697 333
Usila JKN 1020 77
Usila Umum 2026 323
Usila dirujuk 232 30
Usila di konseling 155 200
PROGRAM PIS-PK
TIDAK SEHAT 117
PRA SEHAT 4486
SEHAT 4156
KK 11758
JIWA 30834
JKN 11576
ROKOK 6960
JAMBANJ 13059
AIR 13059
TBC 44
HT 1135
KB 5254
BERSALIN 676
ASI 544
IMUN 673
TUMBANG 2035
ODGJ 43
Keluarga Berencana 77.9
Melahirkan di Faskes 66.5
ASI Eksklusif 45.9
Imunisasi lengkap 85.7
Pemantauan Tumbang 52.2
Pelayanan penyakit Jiwa 69.1
Merokok 25.7
Kepesertaan JKN 37.5
Akses air bersih 100
Jamban 100
Pelayanan penyakit TBC 7.8
Pelayanan Penyakit HT 9.3
IKS TDK SEHAT : < 0,5 0.3
IKS PRA SEHAT : 0,5 - 0,8 62.9
IKS SEHAT : > 0,8 36.8
Rumah tangga ber
PHBS
50
10
0
0
0
-60
0
0
Kampung belum
0 melaksanakan STBM
5 Pilar
-10
-2
0
0
-14
-31
-57
-9.5
-70
Masih ada angka
0
kematian bayi
5
6.03
-2.05
-14.9
-14.9
-10.1
-11.9
-2.16
2.84
2.64
7.34
-0.6
-2.7
13.3
2.95
-19.21
-1.280667
Rendahnya
0 pencapaian IMD dan
ASI Eklusif
13
-20
15
0
5
0
-16
-3
-0.428571
-20
15
0
5
85.2
80
80
0
-24
99.8
5
-16
19
23
7
7
0
Tingginya Peny
0 menular dan tidak
menular
2
2
1.4
-5
-4.6
1.4
0
0
-2.8
-0.35
-5
-3
-2
-5
-227
-188
2
-1
-6323
-1893
-1709
-1516
-1205
-6323
-861
-229
-227
-175
-230
-861
#VALUE!
-65
-8.690476
-85
-12
-6
-103
-168
0
-46149
0
0
0
95.1
43.4
56.5
195
65
-23.9
0
-31691
-2908
-34599
-708
-7792
-14450
-22242
-2251
-10987
0
-50
-110
-422
-1267
0
-201
-105
-60
-110
-235
0
-56
-66
-35
-48
-33
-8
-30
-42
-45
0
-45
-35
-6
-4
-25
-5.7
0
0
-16
-80
0
0
#VALUE!
-2646
-282
-2364
-943
-1703
-202
45
0
-117
-4486
-4156
-11758
-30834
-11576
-6960
-13059
-13059
-44
-1135
-5254
-676
-544
-673
-2035
-43
-77.9
-66.5
-45.9
-85.7
-52.2
-69.1
-25.7
-37.5
-100
-100
-7.8
-9.3
-0.3
-62.9
-36.8

Instrumen-Pkp p2 21

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Instrumen-Pkp p2 21

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021

KK 13970 IKS > 0,800 : 3110

6.Pondok Pesantren yang

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

2.1.1.7 Program Pengembangan

2..Poskestren Aktif 29% 100%

2.SAB yang memenuhi syarat

3.Rumah Tangga yang memiliki

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

5.Pelayanan Nifas oleh tenaga

2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 100% 90%

3.Penanganan komplikasi neonatus 100% 100% BAYI

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

2. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB

4.Pelayanan Kesehatan pada Usia

6.Setiap anak pada usia pendidikan

7. Murid kelas X setingkat

8.. Pelayanan kesehatan remaja

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis < 19.7%

7. Bayi yang baru lahir mendapat 47

8 Balita pendek (Stunting ) < 25.2

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

2. Penderita DBD ditangani 100% 100% MASY 0.0

2.Penderita positif Malaria yang

3.Penderita positif Malaria yang di

2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

29.0 29.0 29.0 30.0 27.0 28.0

29.0 29.0 29.0 30.0 27.0 28.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0

5.0 24.0 16.0 5.0 18.0 6.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0

0.0 0.0 0.0 2.0 0.0 0.0

27.0 25.0 32.0 23.0 24.0 34.0

46.0 42.0 41.0 48.0 39.0 42.0

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10

2.1.1.1.Tatanan Sehat 88.00

1.Rumah Tangga Sehat yang

2. Institusi Pendidikan yang