ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST OP APENDIKSITIS DI RUANG AYODYA RSUD SANJIWANI
TANGGAL 4 FEBRUARI – 7 FEBRUARI 2022

OLEH :

I WAYAN GEDE YUDI WIGATA

NIM: 219012667

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP APENDIKSITIS
DI RUANG AYODYA RSUD SANJIWANI
TANGGAL 4 FEBRUARI – 7 FEBRUARI 2022

I. PENGKAJIAN
1. Data Umum
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 28 Th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Br. Kesian, Lebih, Gianyar
Tanggal Masuk : 03 Februari 2022
Tanggal Pengkajian
: 04 Februari 2022
No. Register : 649569
Diagnosa Medis : POST OP APENDIKSITIS

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Umur : 40 Th
Hub. Dengan Pasien : Ayah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Br. Kesian, Lebih, Gianyar
2. Riwayat Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan bawah
Saat Pengkajian : pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi saat pasien bergerak,
nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa hilang timbul, skala nyeri 6
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalan penyakit saat ini
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan sebelum dibawa ke RS pasien
mengalami sakit pada perut bagian kanan bawah perut dan saat dibawa ke dokter
dikatakan hanya diberikan obat nyeri. Setelah 3 hari kondisi pasien belum ada
perubahan dan akhirnya pasien kembali control RS dan dari hasil pemeriksaan CT-
Scan didapat bahwa pasien mengalami apendiksitis. Pasien akhirnya dioperasi.
Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah laporotomy. Luas luka pasien ± 5 cm,
pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, skala nyeri 6, nyeri terasa seperti di tusuk
saat digerakkan, luka operasi bersih, pus (-), luka tampak sedikit kemerahan. pasien
merasa cemas dengan akan kondisinya dan takut lukanya terinfeksi dan pasien sulit
tidur.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
keluarga pasien mengajak pasien ke rumah sakit untuk segera mendapatkan
pengobatan di rumah sakit.

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang serius seperti
ini atau yang dialaminya saat ini
2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi / penyakit bawaan.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak punya kebiasaan merokok/kopi/alkohol dll.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan penyakit seperti ini tidak pernah terjadi sebelumnya pada anggota
keluarga lainnya dan pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
4. Diagnosa Medis dan Therapi
Diagnosa medis :
Post Op Appendiksitis
 Therapi
No Tanggal awal Nama Dosis Rute Indikasi
diberikan
1 03 Februari 2022 Infus RL 20 tpm IV Untuk mengganti cairan dan
elektroloit tubuh
2 03 Februari 2022 Cefoprazone 2x1 gram IV Untuk mengobati infeksi
bakteri
3 03 Februari 2022 Omeprazole 2x1 amp IV Untuk mengatasi rasa panas
pada perut yang disebabkan
oleh tungkak lambung
4 03 Februari 2022 Metronidazole 3x500 IV Untuk mengurangi nyeri
gram

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Sebelum sakit :
Pasien peduli dan sadar akan kesehatan dirinya sendiri dan segera pergi
memeriksakan dirinya ke dokter jika merasakan gejala-gejala sakit.

 Sesudah sakit :
Pasien sadar akan sakit yang dideritanya saat ini, namun pasien cukup paham
pengetahuan akan penyakitnya.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan 1 piring porsi habis dengan lauk / jenis
makanannya nasi, sayur, daging, tempe dan tahu dan pasien selalu menghabiskan
makanannya, dan pasien jarang minum air putih, hanya 5 per hari. Pasien
mengatakan BB sebelum sakit adalah 50kg.
 Saat sakit :
Pasien tidak disarankan untuk makan karena harus melakukan puasa selama 5 hari
setelah operasi, Pasien mengatakan BB menurun 47kg.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan feses berwarna kuning kecoklatan,
konsistensi lembek, feses tidak bercampur darah , bau khas.
  Saatsakit :
Pasien mengatakan biasanya BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek berwarna
kuning kecokelatan

2) BAK
 Sebelumsakit :
Pasien mengatakan BAK 5-6 x sehari, kurang lebih 250cc sekali (BAK), warna
kuning, tidak ada darah/ nanah.
 Saatsakit :
Terpasang kateter urine, urine keluar kurang lebih 200cc , warna kuning, tidak
ada darah/nanah.
d. Polaaktivitas dan latihan
1) Aktivitas
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0:mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan bisa beraktifitas atau melakukan kegiatan sehari-hari
secara mandiri.
 Saat sakit
Pasien mengatakan gerak pasien terbatas karena rasa nyeri dan harus istirahat
beberapa waktu setelah pembedahan.

e. Pola kognitif dan Persepsi

 Sebelum sakit :
 Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pada indra pendengaran,
penglihatan, penciuman, perabaan, dan pengecapan.
 Saat sakit :
Pasien mengeluh lidahnya terasa pahit dan semua makanan terasa hambar

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mampu berkomunikasi dengan kooperatif, mampu menjawab pertanyaan
yang diberikan, kontak mata adekuat dan saat sakit pasien tidak bisa melakukan
aktivitas dan bekerja.

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidurnya nyenyak. Tidur selama 8 jam dari pukul 22.00 sampai
pukul 06.00 pagi. Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur seperti
insomnia, pasien mengatakan kadang-kadang tidur siang 1-2 jam .
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidur tidak menentu, biasanya pasien tidur malam pukul 20.00
wita dan terkadang terbangun dijam yang tidak tentu dikarenakan nyeri di bagian
jaritan abdomen.

h. Pola Peran-Hubungan
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan dekat dengan anggota keluarganya dan mereka-lah yang
paling berpengaruh dalam hidup pasien dan pasien meminta bantuan pada
keluarganya jika memiliki masalah.
 Saat sakit :
Pasien tidak bisa berkomunikasi dengan baik seperti biasanya.

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan pola reproduksi sebelum sakit normal dan tidak ada
gangguan di saluran reproduksi pasien.
 Saat sakit :
 Pasien sedikit mengalami masalah di saluran reproduksi

j. Pola Toleransi Stress-Koping

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan jika ada masalah dirumah biasanya selalu terbuka dengan
anggota keluarganya dan menyelesaikan masalah secara bersama-sama.

 Saat sakit :
Pasien mengatakan mampu menangani stressnya saat dirawat dirumah sakit
dengan cara mengobrol dengan keluarganya yang menjaga dirumah sakit.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit biasanya mengikuti acara persembahyangan
dirumah
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak dapat mengikuti persembahyangan dan hanya bisa
berdoa dari tempat tidur saja.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : Eye: 4 Motorik: 6 Verbal : 5
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi: 77x/mnt
Suhu =36°C
TD =135/76
RR = 20x/mnt
c. Keadaan fisik

1). Sistem Pernafasan

Inspeksi :
- Hidung simetris dan tampak kokoh, berwarna coklat
- tidak terdapat pernafasan cuping hidung
- Tidak terdapat pengeluaran sekret pada hidung
 - Sinus frontalis dan maksilaris tidak terdapat kemerahan
- Trakhea simetris posisi ditengah
- Dada simetris dan terdapat retraksi dinding dada

Aukskultasi
- Ronchi dikedua lapang paru kiri
Palpasi :
- Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung, sinus frontalis maupun maksilaris
- Tidak terdapat nyeri tekan pada dinding dada
- Ekspansi paru simetris
Perkusi : Terdapat bunyi sonor pada permukaan paru
2). Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi :
- Warna kulit tampak pucat
- tidak ada sianosis
- tidak ada pembengkakan
Palpasi :
- tidak teraba iktus cordis
- CRT < 2 detik
- Nadi pasien 80x/menit
- Tidak ada distensi vena jungularis
Auskultasi :
- Terdengar suara jantung S1 dan S2 tunggal
- Tekanan darah 120/80 mmHg
3). Sistem Persyarafan
Inspeksi :
- kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6),
- orientasi baik, tidak terdapat kaku kejang dan kaku kuduk,
- tidak ada nyeri kepala,
- tidak ada kelainan pada nerveus cranialis
Palpasi
- Reflek patela (+/+)
4). Sistem perkemihan
Inspeksi :
- terlihat terpasang kateter urine
- urine terlihat berwarna kuning
5). Sistem pencernaan
Inspeksi :
 - Mulut : Bibir simetris, mukosa mulut lembab berwarna pink, stomatitis tidak ada ,
lidah tampak putih dapat digerakan ke segala arah, gusi tidak bengkak, jumlah
gigi 32 tidak ada caries
- Abdomen : terdapat luka jaritan di kuadran kanan bawah

Palpasi
- Abdomen : terdapat nyeri tekan dengan skala nyeri 6
Perkusi
- Perkusi : thympani di keempat kuadran
Auskultasi
- Bising usus di empat kuadran 20x/menit

6). Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Ekstremitas Atas
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, turgor kulit elastic, tidak ada lesi, jari tangan
lengkap, bentuk tangan simetris kiri dan kanan
- Palpasi : Akral hangat, tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik
Ekstremitas Bawah
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, turgor kulit elastic, tidak ada lesi, jari tangan
lengkap, bentuk kaki simetris kiri dan kanan, terdapat pembengkakan pada kaki
- Palpasi : Akral hangat, tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik
- Kekuatan otot :

5555 5555

5555 5555

7). Sistem Reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan
8). Sistem Hemapotoetik
Inspeksi : Adanya jaringan parut pada substernal
Palpasi : Terdapat thrill. N = 102 x/menit
Perkusi : Batas kiri jantung : dullnes, batas kanan jantung tidak terdeteksi
Auskultasi : TD : 140/80 mmHg
 d. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan

Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
HB 9.4 12.0-15,0 g/dl
Hematokrit 38.6 37.0-43.0 %
Trombosit 102.000 150.000-450.000 mm3
Lekosit 12.000 4.000-11.000 mm3
Eritrosit 4.66 4.2-5.4 Juta/mm3
MCV 88.9 80-97 fL
MCH 29.8 26-34 Pg
MCHC 34.0 31-36 g/dl
RDW 17.0 10.0-15.0 %
MPV 10.1 7.0-11.0 Fl
Natrium 127 135 – 145 mmol/l
Kalium 1,8 3,5 – 5,5 mmol/l
Calsium 1,9 2,0 – 2,9 mmol/l
Chlorida 77 98 – 108 mmol/l

3. Hasil USG :

1) Suspect Appendicitis : dengan ada periappendicular infiltrate

2) Ada cairan bebas intraabdominal (menyokong peritonitis)

3) Organ-organ abdomen lain normal

 5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Interpretasi MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

DS: Apendiksitis Nyeri Akut

- Pasien mengatakan nyeri
Pertahanan tubuh membatasi proses
pada luka jahitan jaringan
(abdomen), terutama saat
Apendik tertutup omentum usus halus
digerakkan
Pembentukan masa
P: nyeri pada luka jahitan, jika
perrapendikuler/infiltrat
digerakan, nyeri berkurang
Respon lokal saraf terhadap inflamasi
pada waktu istirahat.
Q: terasa seperti ditusuk-tusuk
R: daerah abdomen Nyeri Akut
S: skala nyeri 6
T: nyeri hilang timbul

DO :

- Klien tampak meringis

menahan sakit dan gelisah,
mengerutkan dahi dan
tampak memegangi area
yang sakit
- Frekuensi napas meningkat
yaitu 20 x/menit
- Tekanan darah meningkat
yaitu 135/76 mmHg
- Terdapat luka jahitan pada
abdomen, jahitan rapi, luka
bersih, tidak ada pus, tampak
sedikit kemerahan, panjang
luka ± 5 cm.
DS:

DO : Apendiktomi

Gangguan integritas
- Terdapat luka jahitan pada
kulit/jaringan
abdomen, jahitan rapi, luka Luka insisi
bersih, tidak ada pus, tampak
sedikit kemerahan, panjang
Kerusakan jaringan
luka ± 5 cm.

-
Ujung saraf terputus

Gangguan integritas
kulit/jaringan

DS:
- pasien mengatakan merasa Infeksi Ansietas
khawatir akan kondisinya Apendsitis
dan takut lukanya
terinfeksi Apendikomi

DO: Ansietas
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang
- Pasien tampak sulit tidur
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan
Prioritas

N TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM
DITEMUKAN TERATASI

1 04 Februari Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

2022 ditandai dengan Terdapat luka jahitan pada abdomen,
jahitan rapi, luka bersih, tidak ada pus, terdapat
sedikit kemerahan, panjang luka ± 5 cm.

04 Februari Gangguan integritsa kulit/jaringan berhubungan

2 2022 dengan faktor mekanis ditandai dengan terdapat luka
jahitan pada abdomen, jahitan rapi, luka bersih, tidak ada
pus, tampak sedikit kemerahan, panjang luka ± 5 cm.

3 04 Februari Ansietas berhubungan dengan kurangnya

2022
pengetahuan di tandai dengan Pasien mengatakan
belum pernah merasakan cemas seperti saat sakit
patah tulang, Pasien mengatakan kurang mengerti
tentang keadaannya, pengobatan, dan lama
perawatan, Pasien tampak cemas, Pasien tampak
kebingungan, Dan pasien tampak sangat kawatir
dengan keadaanya.
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil

Jumat, \nSetelah dilakukan 1 memonitor tanda – tanda 1. untuk mengetahui

04 Feb tindakan keperawatan vital tanda-tanda vital
2022 selama 3 x 24 jam, pasien secara rutin.
diharapkan nyeri pasien
2. untuk mengetahui
terkonrol dengan criteria 2 kaji nyeri meliputi lokasi,
sejauh mana tingkat
hasil : frekuensi, kualitas dan skala
nyeri dan merupakan
nyeri pasien
- Nyeri pasien indiaktor secara dini
berkurang/terkont untuk dapat
rol memberikan tindakan
- skala nyeri selanjutnya.
berkurang dari 6
menjadi 2 3 jelaskan pada pasien dan
3. untuk mengetahui
- pasien tampak keluarga tentang nyeri :
pemahaman pasien
rileks dan penyebab nyeri, proses
dan keluarga,
beristirahat penyembuhan luka jahitan
meningkatkan
dengan nyaman
kooperatif, dan tidak
cemas ketika nyeri
muncul.

4. posisi yang nyaman

4. atur posisi senyaman dapat menurunkan
mungkin . nyeri.

5 nafas dalam
5. anjurkan teknik relaksasi merupakan latihan
dengan latihan nafas dalam. efektif dan efesien
untuk meningkatkan
suplai oksigen
 sehingga dapat
menurunkan
tegangan otot dan
membuatnya
menjadi rileks

6. kolaborasi dengan dokter 6. pemberian terapi

analgesic dapat
untuk pemberian terapi
mengurangi atau
penghilang nyeri menghilangkan nyeri
(analgesic)

1) Memberikan
Jumat, Setelah diberikan asuhan 1) Kaji atau catat ukuran,
informasi dasar
04 Feb keperawatan selama 3x24 warna, keadaan luka /
tentang
2022 jam, diharapkan kondisi sekitar luka.
penanganan kulit
Gangguan integritas
2) Merupakan
kulit/jaringan dapat 2) Lakukan kompres basah
tindakan protektif
teratasi, dengan kriteria dan sejuk atau terapi
yang dapat
hasil: rendaman.
mengurangi nyeri.
- turgor kulit baik 3) Lakukan perawatan luka
3) Memungkinkan
- gatal hilang dan hygiene sesudah itu
pasien lebih bebas
- kulit tidak keringkan kulit dengan
bergerak dan
bersisik hati-hati dan taburi bedak
meningkatkan
- bercak-bercak yang tidak iritatif.
kenyamanan.
hilang 4) Berikan prioritas untuk
4) Mempercepat
meningkatkan
proses rehabilitasi
kenyamanan dan
pasien
kehangatan pasien
5) Untuk
5) Kolaborasi dengan dokter
mempercepat
dalam pemberian obat-
penyembuhan
obatan

Setelah dilakukan 1. Gunakan pendekatan yang 1. agar pasien

Jumat, intervensi selama 3x24 menenangkan percaya dengan
04 Feb jam, diharapkan 2. Observasi dan cari tau perawat
2022 kecemasan pasien penyebab kecemasan 2. agar intervensi
teratasi. Dengan kriteria 3. Jelaskan semua yang di berikan
hasil : prosedur dan apa yang tepat
dirasakan selama prosedur 3. untuk mengetahui
1. klien mampu
4. Temani pasien untuk tindakan apa saja
mengidentifikasidan
memberikan keamanan dan yang di berikan
mengungkapkan
mengurangi takut dan apa yang di
gejala cemas
5. berikan informasi faktual rasakan pasien
2. mengidentifikasi,
mengenai diagnosis, 4. mencegah pasien
mengungkapkan
tindakan yang di berikan merasakan
danmenunjukkan
6. anjurkan keluarga untuk sendirian
tehnik untuk
selalu memberikan 5. untuk mengurangi
mengontrol cemas
semangat dan kecemasan yang
3. vital sign dalam
menenangkan pasien di akibatkan
batas normal
7. kolaborasi dengan dokter kurangnya
4. pasien mulai yakin,
dan percaya dengan terkait kecemasan dan pengetahuan
perawat, tindakan terapi yang perlu di terhadapat
asuhan keperawatan berikan (Jika perlu) keadaaan saat ini
dan kesehatan
6. agar pasien
pasien
merasa di dukung
dan tidak sendiri
7. untuk mencegah
terjadinya stress
A. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No DK Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

Sabtu, 5 Februari 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : -

2022 konferhensif. O : PQRST
09.10 wita P: nyeri pada luka jahitan, jika digerakan,
nyeri berkurang pada waktu istirahat.
Q: terasa seperti ditusuk-tusuk
Nyeri
R: daerah abdomen
Akut
S: skala nyeri 6
T: nyeri hilang timbul

2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari S : -

ketidak nyamanan
Gangguan 1. Mengobservasi luka : lokasi, dimensi,
Pukul 10.00 wita Integritas kedalaman luka, karakteristik,warna
jaringna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
formasitraktus
2. Merawat luka dengan teknik aseptic.
Balut luka dengan kasa kering dan
steril, gunakan plaster kertas.
O : pasien tampak meringis kesakitan
S : Pasien mengatakan lukanya masih
terasa nyeri saat mau bergerak dan
nyeri hilang timbul
O : Tedapat luka post oprasi apendisitis
pada perut kanan bawah, panjang luka
±5cm, keadaan luka bersih.
S : Pasien mengatakan merasa lebih
 nyaman setelah lukanya
dibersihkan
O : Luka tampak bersih, tidak terdapat
pus, tampak tanda kemerahan sudah

3. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering mulai memudar dan luka sudah
dibersihkan (dirawat)

S : Pasien mengatakan sudah menjaga

kulitnya agar bersih dan kering
dengan menyeka tubuhnya
O : Kulit pasien tampak bersih dan kering
Minggu, 6 Februari Ansietas 1. Melakukan pendekatan dengan tenang S:-
2022 O :pasien tampak tenang
09.00 wita
2. Mengobservasi dan mencari tau S :pasien mengatakan cemas akan
penyebab kecemasan keadaanya, dan dia sangat tidak
mengerti dengan penyakitnya.
O :-

3. Menjelaskan semua prosedur yang S : pasien mengatakan paham dengan apa

akan di berikan yang di jelaskan
 O :-
Minggu, 6 Februari 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : -
2022 konferhensif. O : PQRST
11.00wita P: nyeri pada luka jahitan, jika digerakan,
nyeri berkurang pada waktu istirahat.
Q: terasa seperti ditusuk-tusuk
R: daerah abdomen
S: skala nyeri 5
Nyeri
T: nyeri hilang timbul
Akut 2. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu, S : -
panas, dan pencahayaan lingkungan O : suhu, pencahayaan cukup dan tidak
3. Mengajarkan pasien distraksi dan ada keributan di dalam ruangan
relaksasi S : Pasien mengatakan mengerti dengan
apa yang di ajarkan
O:-
1. Mengobservasi luka : lokasi, dimensi, S : Pasien mengatakan lukanya masih
Pukul 12.30 wita kedalaman luka, karakteristik,warna terasa nyeri hilang timbul
Gangguan
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, O : Tedapat luka post oprasi apendisitis
Integritas
formasitraktus pada perut kanan bawah, panjang
Jaringan
luka ±5cm, keadaan luka bersih.
Minggu, 6 Februari 1. Anjurkan keluarga untuk selalu S : keluarga mengatakan jika pasien
2022 menemani pasien tidak pernah sendiri
13.00 wita O :-
Ansietas
2. Memberikan informasi terkait S : pasien mengatakan jika sekrang ia
kesehatan, prosedur dan tindakan yang paham akan penyakit, kesehatan dan
akan di berikan kepada pasien manfaat dari tindakan yang diberikan
Senin , 7 Februari Nyeri 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : -
2022 Akut konferhensif. O : PQRST
09.00 wita P: nyeri pada luka jahitan, jika digerakan,
nyeri berkurang pada waktu istirahat.
Q: terasa seperti ditusuk-tusuk
R: daerah abdomen
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
2. Menganjurkan teknik non
farmakologi menggenggam jari S: Pasien mengatakan lebih merasa
sambil mengatur napas (relaksasi) nyaman setelah melakukan teknik
dilakukan selama kurang lebih 3 - 5 tersebut, pasien mengatakan mau
menit melakukan teknik tersebut jika
merasanyeri timbul.
O : Pasien tampak mau melakukan
teknik menggenggam jari sambil
 3. Memberikan HE terkait penyebab
nyeri dan cara menanganinya
4. Delegatif dalam pemberian analgetik
Gangguan 1. Mengobservasi luka : lokasi, dimensi,
Integritas kedalaman luka, karakteristik,warna
Pukul 10.00 wita Jaringan cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
formasitraktus
2. Merawat luka dengan teknik aseptic.
Balut luka dengan kasa kering dan
steril, gunakan plaster kertas.
3. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
S : pasien sudah paham penyebab dan
cara mengalihkan nyeri yang ia
raskaan
O :-
S:-
O : pemberian analgetik 3x1 dalam sehari
S : pasien megatakan sudah biasa
melakukan aktivitas kecil secara
mandiri
O:-
S : Pasien mengatakan merasa lebih
nyaman setelah lukanya
dibersihkan
O : Luka tampak bersih, tidak terdapat
pus, tampak tanda kemerahan dan luka
sudah dibersihkan (dirawat)
S : Pasien mengatakan sudah menjaga
kulitnya agar bersih dan kering
 dengan menyeka tubuhnya
O : Kulit pasien tampak bersih dan kering

1. Mengobservasi tanda-tanda vital S : Pasien mengatakan bersedia di ukur

tensinya
Pukul 11.30 wita O : KU pasien baik
▪ TD : 120/80 mmHg
▪ N : 80x/mnt
Ansietas ▪ S : 36,7 °C
2. Anjurkan keluarga untuk membangun
▪ RR : 22x/mnt
semangat pasien
S : keluarga mengatakan seluruh anggota
keluarga selalu memberikan semangat
kepada pasien.
O:-

EVALUASI
Diagnosa
Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Senin, 7 Februari S : pasien mengatakan mampu mengontrol nyeri yang ia rasakan dan dapat
 mengalihkannya dengan aktivitas, aktivitas kecil
O : PQRST

P: nyeri pada luka jahitan, jika digerakan, nyeri berkurang pada waktu istirahat.
Q: terasa seperti ditusuk-tusuk
Nyeri Akut R: daerah abdomen
13.00 wita
S: skala nyeri 4
T: nyeri hilang timbul
Pasien tampak lebih tenang dari yang sebelumnya
A : tujuan 1,2,3 dan 4 tercapai
P : pertahankan kondisi pasien
S : Pasien mengatakan lukanya masih terasa nyeri sedikit hilang timbul, pasien
mengatakan sudah menjaga kulitnya agar bersih dan kering

Gangguan
Senin, 7 Februari O : Tidak adanya tanda-tanda infeksi, menunjukkan proses terjadinya penyembuhan
Integritas
13.00 wita luka kulit pasien bersih dan kering, dan pasie tampak menggunakan baju yang
Jaringan
longgar
A : Tujuan nomor 1,2,3, dan 4 tercapai. Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
Senin, 7 Februari Ansietas S : pasien menatakan saat ini sudah tau terkait penyakit yang ia derita, cara penanganan,
13.00 wita penyebab, dan apa yang ia harus lakukan. Selain itu pasien dapat menerima semua
tindakan dan prosedur yang di berikan.
O : pasien tampak percaya dengan kehadiran perawat
TTV :
▪ TD : 120/80 mmHg
▪ N : 80x/mnt
▪ S : 36,7 °C
▪ RR : 22x/mnt
A : tujuan 1,2,3, dan 4 tercapai
P : pertankan kondisi pasien