PEMERINTAH PROVINSI! KALIMANTAN UTARA AKREDITAS! DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SLB NEGERI MALINAU A Jalan. Terminal No 71 Malinau Kota Kec Malinau Kota Kalimantan Utara, Kode Pos 77554 ‘Sure: sibn.malinau@amail,com MALINAU. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BANTUAN PEMERINTAH PERALATAN KETERAMPILAN TATA BOGA TAHUN ANGGARAN 2021 Nomor: 421.8/161/SLBN.MIn/X/2021 ada hari ini Sabtw tanggal Tiga Puluh bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh satu yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nur Syahid Syaifudin Anshori, $.Pd NIP + 19860219 201503 1 005 Jabatan Pit. Kepala SLB Negeri Malinau Alamat JI Terminal No 71 RT 17, Malinau Kota yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama : Siti Maratul Fadhilah, M.Pd NIP 19651008 198703 2002 Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Fungsi Sarana dan Prasarana Direktorat Pendidikan Masyarakat dan Pendidikan Khusus Alamat Komp. Kemdikbud Cipete Gedung E Lt. 1, JI. RS.Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan, Telp 021-7693261 yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1, PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan sesuai dengan Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan Nomor 1119/C6/KU.03.00/2021 dan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor 418/C6-SP/KU/20212. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut a, Jumlah total dana yang diterima Rp 40,000.000,- (empat puluh juta ribu rupiah) , Jumlah total dana yang dipergunakan Rp 40,000.000,- (empat puluh juta ribu rupiah) ¢. Jumlah total sisa dana Rpo,- (nol rupiah) 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah Peralatan Keterampilan Tata Boga sebesar Rp 40,000,000, (empat puluh juta ribu rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 4, PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Peralatan Keterampilan Tata Boga) dengan nilai Rp 40,000.000,-(empat puluh juta ribu rupiah ) 5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0,- (Nol Rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *) Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, PIHAK KEDUA Pejabat Pembuat Komitmen Malinau 4 Siti Maratul Fadhilah, M.Pd yaifudin A, S.Pd NIP 19651008 198703 2 002 9 201503 1 005 *) dicoret apabila tidak terdapat sisa dana000°00zT | ooo00zT | WaT | oz0z Nadv | 000'00z't | ooooozt| uat| 6 t0z ortz aH sdutyd sepuatg | TE weuopy | Nadv o00'00s | 0000S | _ 39ST ozoz S-1820s [Mog syquris |___wtoyjseg/ yoxSuEW | OT I ___N@dv 000006 | 000006) i 610Z | ZSST UH Sud | JoxtW pueH | 6 Nadv | 000005 | 000;00S | 9ST) 6TOZ | dno. uojdsew emef yes pued| 8] 1z0z yseul eduey 7 a ayeW 020Z |__sinotg pue sapjoo9 eating | L 0z0z INOW oe) WH Sod € DH Naav 000'006 | _000°006| _ 3ST 0z0z AyeALaNOsIq OneFEN yas any ueyeray | 6 __Nadv o00'00s'z | Oo0';0sz | HAT 610Z D9S0Taa euapoW se@ Suesdueutg | 9 [ Nadv 000'00E | O00'00E | ST 1202 - MOT6A EZUAIIA __esnesid | § [ars ___Nadv| _000°008'% | oooo0r'z | uaz 1z0z a NN | ssajureasypeu ean + [pays ssoqureas LL | Nadv 000'008" | 000°006'E uqz 1z0z NN ueuedwyAued eu | L __Nadv ooo'00e | ooo'sT | uaz ozoz 7 opoutoy — elem |Z ___Nadv 000'002 | _000°00L uqt | ozoz _ Aueuriay uada0w yoysua] nue uefem | T weeuepueg uemes ueyenquiad py daquing esuey yepun{ unyeL Iseyyisads/yi9w | Sueseg sjue{/ewen | on eae UejUEUNTTEy : Jsuyaoug neue = eI0N/qey neuleW WoBON ais: T20z 49qon40 OF § 1202/X/UIW'NE1S/T9T/8'TZ> V908 V.LV.L NVTIdWVYaL9M NVLVIVUdd HV.LNIMAWd NVOLNVE yejoyas eueN, eB8uey, 4JOWONA.LWSAM MVHId 700 Z €0L861 80015961 dIN Pa “Yel ype Imes IIS sunny renquiog wqefod vndam AVHId I 000°000°0% “AVI —CSCCCCCSSCSd(S jsenstunupy | ep 4edes isumsuoy, Nadv. 000'009| 000009 | Sant ‘uvsodey ueunsnduag | tz ozoz ._USIG BUIAL9S SIN Nadv 000002 | 00°00 2ST 0zZ0z | punoy 19ueM poog VISV ifes very | oz Nadv o00'00z | 000°007 wST 0z0z NN | (andes yopuas)aipet | 6T Nadv Ooo'ost | o00'ST | 19ST 1z0z NN ueta[aL | BT Nadv | 000°0S8'€ | O00'0se'e | uaT 610z 004-Ws wordseW ex pues | ZT | Nadv¥ | 000°008' | 0000082 | 4a TT — Teoz | _____ AENSIT U9A0 | OT NadV | 000°00s'z | oo0'00s'z | ua Broz ISN qwdueysuag | ST NddV 000°0S6 000°0S6 4uqat 610Z Jauieays Jadng eidng Jeureays Dued | +1 NadV | 000°008% | 00008 | HAT TADI Sep waA0 | ET 0z0z | 3s sed 1ys11g sep Bunge Ww90z | 0Z0Z | -SWY ONeAT 225 JOVEINZIy | Naav| _oo0'oss't | ooo'ose't | 19st Tz0z SZ0E-Ta TeuUTE ys 1oduioy | 21 00z | 000'00z'T | ooo'o0zT | NAT 0z0z| _-H9 Jaddou VaIHDO.LIWPEMERINTAH PROVINSI! KALIMANTAN UTARA AKREDITAS! DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SLB NEGERI MALINAU A Jalan. Terminal No 71 Malinau Kota Kec Malinau Kota Kalimantan Utara, Kode Pos 77554 ‘Sure: sibn.malinau@amail,com MALINAU. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BANTUAN PEMERINTAH PERALATAN KETERAMPILAN TATA BOGA TAHUN ANGGARAN 2021 Nomor: 421.8/161/SLBN.MIn/X/2021 ada hari ini Sabtw tanggal Tiga Puluh bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh satu yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nur Syahid Syaifudin Anshori, $.Pd NIP + 19860219 201503 1 005 Jabatan Pit. Kepala SLB Negeri Malinau Alamat JI Terminal No 71 RT 17, Malinau Kota yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama : Siti Maratul Fadhilah, M.Pd NIP 19651008 198703 2002 Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Fungsi Sarana dan Prasarana Direktorat Pendidikan Masyarakat dan Pendidikan Khusus Alamat Komp. Kemdikbud Cipete Gedung E Lt. 1, JI. RS.Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan, Telp 021-7693261 yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1, PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan sesuai dengan Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan Nomor 1119/C6/KU.03.00/2021 dan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor 418/C6-SP/KU/20212. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut a, Jumlah total dana yang diterima Rp 40,000.000,- (empat puluh juta ribu rupiah) . Jumlah total dana yang dipergunakan Rp 40,000.000,- (empat puluh juta ribu rupiah) ¢. Jumlah total sisa dana Rpo, (nol rupiah) 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah Peralatan Keterampilan Tata Boga sebesar Rp 40,000,000,- (empat puluh juta ribu rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 4, PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Peralatan Keterampilan Tata Boga) dengan nilai Rp 40.000.000,-(empat puluh juta ribu rupiah ) 5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0,- (Nol Rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *) Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenamya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, PIHAK KEDUA Pejabat Pembuat Komitmen gv" ieee Siti Maratul Fadhilah, M.Pd Syaifudin A, S.Pd NIP 19651008 198703 2 002 860219 201503 1 005 KESATU a SLB N Malinau *) dicoret apabila tidak terdapat sisa dana000°00zT | ooo00zT | WaT | oz0z Nadv | 000'00z't | ooooozt| uat| 6 t0z ortz aH sdutyd sepuatg | TE weuopy | Nadv o00'00s | 0000S | _ 39ST ozoz S-1820s [Mog syquris |___wtoyjseg/ yoxSuEW | OT I ___N@dv 000006 | 000006) i 610Z | ZSST UH Sud | JoxtW pueH | 6 Nadv | 000005 | 000;00S | 9ST) 6TOZ | dno. uojdsew emef yes pued| 8] 1z0z yseul eduey 7 a ayeW 020Z |__sinotg pue sapjoo9 eating | L 0z0z INOW oe) WH Sod € DH Naav 000'006 | _000°006| _ 3ST 0z0z AyeALaNOsIq OneFEN yas any ueyeray | 6 __Nadv o00'00s'z | Oo0';0sz | HAT 610Z D9S0Taa euapoW se@ Suesdueutg | 9 [ Nadv 000'00E | O00'00E | ST 1202 - MOT6A EZUAIIA __esnesid | § [ars ___Nadv| _000°008'% | oooo0r'z | uaz 1z0z a NN | ssajureasypeu ean + [pays ssoqureas LL | Nadv 000'008" | 000°006'E uqz 1z0z NN ueuedwyAued eu | L __Nadv ooo'00e | ooo'sT | uaz ozoz 7 opoutoy — elem |Z ___Nadv 000'002 | _000°00L uqt | ozoz _ Aueuriay uada0w yoysua] nue uefem | T weeuepueg uemes ueyenquiad py daquing esuey yepun{ unyeL Iseyyisads/yi9w | Sueseg sjue{/ewen | on eae UejUEUNTTEy : Jsuyaoug neue = eI0N/qey neuleW WoBON ais: T20z 49qon40 OF § 1202/X/UIW'NE1S/T9T/8'TZ> V908 V.LV.L NVTIdWVYaL9M NVLVIVUdd HV.LNIMAWd NVOLNVE yejoyas eueN, eB8uey, 4JOWONA.LWSAM MVHId 700 Z €0L861 80015961 dIN Pa “Yel ype Imes IIS sunny renquiog wqefod vndam AVHId I 000°000°0% “AVI —CSCCCCCSSCSd(S jsenstunupy | ep 4edes isumsuoy, Nadv. 000'009| 000009 | Sant ‘uvsodey ueunsnduag | tz ozoz ._USIG BUIAL9S SIN Nadv 000002 | 00°00 2ST 0zZ0z | punoy 19ueM poog VISV ifes very | oz Nadv o00'00z | 000°007 wST 0z0z NN | (andes yopuas)aipet | 6T Nadv Ooo'ost | o00'ST | 19ST 1z0z NN ueta[aL | BT Nadv | 000°0S8'€ | O00'0se'e | uaT 610z 004-Ws wordseW ex pues | ZT | Nadv¥ | 000°008' | 0000082 | 4a TT — Teoz | _____ AENSIT U9A0 | OT NadV | 000°00s'z | oo0'00s'z | ua Broz ISN qwdueysuag | ST NddV 000°0S6 000°0S6 4uqat 610Z Jauieays Jadng eidng Jeureays Dued | +1 NadV | 000°008% | 00008 | HAT TADI Sep waA0 | ET 0z0z | 3s sed 1ys11g sep Bunge Ww90z | 0Z0Z | -SWY ONeAT 225 JOVEINZIy | Naav| _oo0'oss't | ooo'ose't | 19st Tz0z SZ0E-Ta TeuUTE ys 1oduioy | 21 00z | 000'00z'T | ooo'o0zT | NAT 0z0z| _-H9 Jaddou VaIHDO.LIWPEMERINTAH PROVINSI! KALIMANTAN UTARA AKREDITAS! DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SLB NEGERI MALINAU A Jalan. Terminal No 71 Malinau Kota Kec Malinau Kota Kalimantan Utara, Kode Pos 77554 ‘Sure: sibn.malinau@amail,com MALINAU. BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN BANTUAN PEMERINTAH PERALATAN KETERAMPILAN TATA BOGA TAHUN ANGGARAN 2021 Nomor: 421.8/161/SLBN.MIn/X/2021 ada hari ini Sabtw tanggal Tiga Puluh bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh satu yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Nur Syahid Syaifudin Anshori, $.Pd NIP + 19860219 201503 1 005 Jabatan Pit. Kepala SLB Negeri Malinau Alamat JI Terminal No 71 RT 17, Malinau Kota yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama : Siti Maratul Fadhilah, M.Pd NIP 19651008 198703 2002 Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Fungsi Sarana dan Prasarana Direktorat Pendidikan Masyarakat dan Pendidikan Khusus Alamat Komp. Kemdikbud Cipete Gedung E Lt. 1, JI. RS.Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan, Telp 021-7693261 yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1, PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan sesuai dengan Surat Keputusan Penetapan Penerima Bantuan Nomor 1119/C6/KU.03.00/2021 dan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor 418/C6-SP/KU/20212. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut a. Jumlah total dana yang diterima Rp 40.000.000,- (empat puluh juta ribu rupiah) , Jumlah total dana yang dipergunakan Rp 40.000,000,- (empat puluh juta ribu rupiah) c. Jumlah total sisa dana Rpo,- (nol rupiah) 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemerintah Peralatan Keterampilan Tata Boga sebesar Rp 40,000.000,- (empat pulub juta ribu rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 4, PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Peralatan Keterampilan Tata Boga) dengan nilai Rp 40.000,000,-(empat puluh juta ribu rupiah ) 5, PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0, (Nol Rupiah) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. *) Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, PIHAK KEDUA PIHAK KESATU Pejabat Pembuat Komitmen t- V908 V.LV.L NVTIdWVYaL9M NVLVIVUdd HV.LNIMAWd NVOLNVE yejoyas eueN, eB8uey, 4JOWONA.LWSAM MVHId 700 Z €0L861 80015961 dIN Pa “Yel ype Imes IIS sunny renquiog wqefod vndam AVHId I 000°000°0% “AVI —CSCCCCCSSCSd(S jsenstunupy | ep 4edes isumsuoy, Nadv. 000'009| 000009 | Sant ‘uvsodey ueunsnduag | tz ozoz ._USIG BUIAL9S SIN Nadv 000002 | 00°00 2ST 0zZ0z | punoy 19ueM poog VISV ifes very | oz Nadv o00'00z | 000°007 wST 0z0z NN | (andes yopuas)aipet | 6T Nadv Ooo'ost | o00'ST | 19ST 1z0z NN ueta[aL | BT Nadv | 000°0S8'€ | O00'0se'e | uaT 610z 004-Ws wordseW ex pues | ZT | Nadv¥ | 000°008' | 0000082 | 4a TT — Teoz | _____ AENSIT U9A0 | OT NadV | 000°00s'z | oo0'00s'z | ua Broz ISN qwdueysuag | ST NddV 000°0S6 000°0S6 4uqat 610Z Jauieays Jadng eidng Jeureays Dued | +1 NadV | 000°008% | 00008 | HAT TADI Sep waA0 | ET 0z0z | 3s sed 1ys11g sep Bunge Ww90z | 0Z0Z | -SWY ONeAT 225 JOVEINZIy | Naav| _oo0'oss't | ooo'ose't | 19st Tz0z SZ0E-Ta TeuUTE ys 1oduioy | 21 00z | 000'00z'T | ooo'o0zT | NAT 0z0z| _-H9 Jaddou VaIHDO.LIW