Pemerirtttrh DesalKelurahan

Ket : ttmbar
I#r1
1 t,Fm/IffbrclFehlGilE
Lt*,* lrang bersEngl&En
Lembar 3 $esarXdurahan
ituburrdien/Kota
{6aiEE ?

Xode wilaY*t

sttfl,*T XErERl.slCtla xEl.ABEEi-I{-

Narna Kepala Keh,larga

Ftomor Kart

4. Rurnah 5. talnt8a

rhn ITlrllTfrl
L, Tunggd 1- Kernbar 2 3. Kembar3 4. Xembar4 5. Lainnya
I. 2. 3. 4.
1. 2. Bkl,an/Perawat 3. Dukun 4' teinnla

$larla leagkap
rEngga, f^alrirl Lrsur
Pekeriaan
Alamat

K€wa,gEnegaraafi

?ar
NIK
tlana lerEkap
T€ttggal tahk/ Unur
Pekeriaan
Alamat

,(eurarganegaraatl
Kebangsaan

r{fl(
NanaElsl(ap
'Unnrr
Jeois Kelamio l. Laki-laki 2. Ferernpuan
Fel€rFan Ldir4fw4st.a(
Alafixrt

Mengretahui :
Kepala Desa/Lurdh

(.............-......,-............-.-.-..)
 cGa 3 l z
:c :E
PE 6 F o
o(! F
v Y
60
o I
tr o tr
d 1,t
g.z
f< 'd
3g
ouJ
2)
i.lcf
tr
(E -o Etr *fi
N
o d u<
YF "lB
(aa
E2 ul tc)
J
o
L ts
t
:J F
G
39 gS
figt q Y
lU I
o-
z) +l N
il8
<,JdJ
,E
clt ts =
u,
z
ao
v, tr II
) o og
tgsu :t IJ'
3 3 {
6
E
(E
J u
aD
o
6
XO
*r
oal 1o

flE
E5!# o
ft t
E
::
J
F
o
F
F
lu
o ZL
uld
E l<
lrl
r0
g
(o Ri A2
lrt
o
(E
l-(
iL(J x
E =z
2E 5H
E Z {L
=IEH G u zo
Eg
E.-{
.v.

E
= E F F
I
5
o
o
a
Y
@
m
(l) v E ..j'
6
8f;fi
< t oc
- a ? ?
E E
d :IJ
6 =
lr,
at
1A v.
zol
Lu
U'
(E 6 f '< lu ul IP dt
@ vt Y
E$$E I e = x
'4
E
F
J
o
F
J
.lt
D
tr
o.
u.
P

o Eft3 z
.o
ra lz
{)
ul-

u r{ G
E
G
Eh
,:r d E
z
lrJ

a (n
= =
:)
a0 d zi
sg
AlE
clts
:J_e
ru 5 = =
= Io (L !':
a:l >lE
f;
!
I I (,ll* ".)o
m {66 'a .Il
o <E
:a-q 6
E
@

J
;t 6 m
St
N
6 o E al il. o: -tr0,
= EA
c(E
.EJ
rD 6
o
6
ry
6 .s
E z ci
ilr;a
fJ zt
JOo
t- N tA lt';l

IJJ E c ul
fdEg sE
v tn-l
o
E o
xo
J cl 5
.D
o <IF {t,

.=
o (L {l-
u, 9s E
<1tr (',
r-l ==
Eo J
(U
zo ,SE
l- F3;
=
(!
o. ca
>1
M,E
sE
v

u
l
E Y -lo
-n ?x
q YY
F
o o
d o
:oz
E
tU
or
l-t 2+
OE 6
zU
lU
cG E
.a> e.
f J ED
(s

Y
(E

o=E =
z
L

Y=
0)
= 3
2 z
E
L
o
o
.o'E g ?
= x.& = =
I
E lI
aa E$ J5 B
= T
Y
L
(E
t' Y G
YS U
5 L 5 Bg {o c
<F E(E g
J
o,
zX $l
o oc, <,
o to
== I o,
{fel o
E+Efi
o
!(
o o
o
(o
$t
iv oE uJ
11)

E
v :..

lll
.
(, N e(,
m
:,6
Y
5 *c
2 N ro
rl td)
c{ 6(u
a tF
v o
N rf;)
aio ul o z v
=9EH CI
x(c !-
(!
ti(! :d
,o
IE ':'4,:
c o
EN
(s (Ec
-tE E
z B= N
o N
o a t!
o
6 c(E
tE +d
FJ N tt)
o
=
aa l-6 o a '=
(0 l & dr
o sl
o (!
TU
tl) Z ,t
o
c
o- (u
irBa
X EtY (l)
6
.,-
OI
Y
zo g
= !
tu
tr E=E(]
o.!!F
c
= t c(E
C
$
z<tY -3
o = E
F
Itc E
o E
E g uc o.
o_
g'=
qr6
l- F
4. ED
6 c F E -e
Z a0 o d
v 6rlo F
() o
E i ;
z
I F
([ o
c
2 c c
l.l (L uI IIJ cG :E
l-
z z )= .v c
L c,
e d ! E
(E
E
d J
u, 5
a u
c v =
!a E IZ
!)a o
o o a o r') il t. F c (' c o o
z f{ < rn {o F. @
z r9
*) -(*
*,
w
&,a &/;
'. :

'=r-F-=
NASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI

'"+,"lfi# Ai di L[jj;S;trlu+;
+";d! 'o"334at REPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA
t:*-s t:b o+'ir.l, KUTIPAN AKTA NIKAH
EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE
Artinya : KANTOR URUSAN AGAMA/ OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS
"Dan bergaullah dengan mereka menurut cara yahg palut. Jika katuu tiddk
menyukai mereka (maka bersobarlah), karena boleh jadi kafril tidak nehlukai
t:-:tr.l Mxir :I
sesuatu, padahal Allah menjadikan kebaikan yang banyak padanya."(QS. An- Kecamatan/Dislrict,lr.r,i:ii,tt.$:Fl{j
Nisa', 4: l9).
Kabupaten / Kota : ............ ....
Pemikahm menmt ajdm [slm merupakm ibadah da lmbmg kesucian
hubugm mtam rcmg lelaki dengm perempw dalm mmbina mmah tangga yeg Regency / Municipatity SUi!i.jr,JE,v$. sELE aAl.j
saknah, mm,addah, wtahmah. Seba lai tbadah dm lambmg kesucim pemikahan
hffi didMi oleh niat ydg suci, kebulatan teka4 rcstu kedua omg tu4 wrta do'a Provinsi / Provnce : ............. ....

dmi sahabat dm kelwga agar dapat hidup bersama dengan nrkun, hmonis, dm PeMakilan Rl / : .... ....................
penuh kebahagiaan. Sebagaimaa dimanatkan oleh Undang-Undang Nomor I
Tahu 1974 tentang Perkawinan, maka pemikaho harus dicatat oleh Pegawai lndonesian Embassy
Pencatat Nikah pada Kmtor Uruw Ag@ K*enato.
Untuk memjudkm kelurga sakinah, kedu pihak hendaknya menjmjug
tinggi hak dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling
menghomati dan memuliakan, serta saling mengingatkm untuk selalu taat dan
beribadah kepada Allah.

Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyefrai kehidupan tumah hngga
kedua roempelai. ,{mu Ya Robbol Alanirn.

Jakarta. 22 Mei 2019M

17 Ramadhan 1,140H

Dengan seorang wanila I to a woman

KUTIPAN AKTA NIKAH alttiii/ ilLO DuUrL,i! (.-r
.r,r,!Lrslrset
1. Nama I Full Name
EXCERPT OF MARRIAGE CERTIFICATE
Nomor / Number ; .YYY)r ...Y:.... ../ .--....-...... / .::--:..:. (5lptrn'f ii5i rrl'i '
2. Binli I Daughter of '"1:: .: .:: ttr"""r'r" :r':r"r"
HA I i it1j1 !i] iiL, - i ,J - ]'J{Jt1
3. Tempat dan tanggal lahir/ ::..:.:.:.::..::.:,,...::......:.:--.....::.:.:..
Pada Hari / On the Day
Place and date of birlh
Tanggal, Bulan, Tahun / .....M /AC ': dll 1 ].jiii I iaAtli.li
'i 4. Nomor lnduk Kependudukan/
Date, Month, Year H t: lir..!frl-fii -iirlui4r'-li l.I"ll
Personal ldentity Number
Bertepatan / Or '''i1qr'r,1 " " H
i i,.i!=lr-1iiat!i1 e
Waklu lTime 5. Kewarganegaraan /
Nationality a.i, r.:i,t
:
Telah dilangsungkan akad nikah seorang laki-laki 6. Agama I Religion
:
''''.* l il,; qi;{ji;l-:r:
There has been authenticated a covenant of marriage of a man : 7. Pekerjaan I Occupation =l:ji.;t':i
_iI. i:Iij'iFl*.l:.4 iF..idi,ifi iEnii
8.
1. Nama I Ful! name I
lAil ral.1-61,: :14 kJp r:ar,i: itit.Kii,i Alamat tempat tinggal /
Address
i.ti,i:i3,!-i tT::"5 ii{'r: 2fl iilt
!'r !{-l.Jnlil 'iH l1;l gn
'''(. i l ii.i li.,?,r"iiii:.i Dengan wali nikah I with wedding guardian :
lvi a pT* !-ri a.ia-in
1. Nama I Full Name ...r+t.E}."r,.,.,i.r,6.... d.d,,.,.. r,rt......],
A,n 1,
3. Tempat dan tanggal lahir/ : r- Lct'tr'/1i1u, r-r_; - rJJ - I:r^..
2. Tempat dan tanggal lahir /
Place and date of bitlh 'l a. Place and date of birth
"r 1 i L, '! -, i t1r-.'ij1 i ii ":r
IJ
4. Nomor lnduk Kependudukan/: 3. Nomor lnduk Kependudukan/ 1-
?,1 i 1 i,',_11 il;1b I l:E-].Ji ...
Personal ldentity Number 'lr,!1-lr''!BjFqi 5 ' Personal ldenlity Number
4. Kewarganegaraan /
I Lii-rr-li,iaqlo
5. Kewarganegaraan / : ... --.'. :.Y. Y.'..:=::i..'.
Nationality
Nationality ... :.1*,..&t}:i...... i<r *i'./i
5. Agama / Religion
6. Agama I Religion :
i -,i i ? nL-!ri-rL (.- : A 6. Pekerjaan / Occupation .... :. : :.'. :.. :..*...'. : 1..::"-.:.:. :................................
7. Pekerjaan I Occupation ''ii ;ii.;;:J; fii' -i-ilii{;,1..;'i
:
7. Alamat / Address
lr ( F!!1D4{& I r, ii4! it-{itroli
8. Alamat tempat tinggal / ; ''l!ir..1.,!,, !r-..1.:.a.i.,a".,,.. $,-,.LJgi Rl.i5 i<:Lt-. 2b It_lH,
Address Sebagai wali nasab / hakim;*) as nasab / judge guardian:)
 Dengan ma!,kawin bgrupa / With the dowry ln term of :
CATATAN STATUS PERKAWI NAN
liir-' :1 il:lli-l NOTE OF MARITAL SIATUS

Tunai / hutang*) cash / indebted') iL iAll A,DFPA\AIAi\I

Setelah akad nikah, suami membaca dan menandatangani Sigat Ta'liq

(Yalfidak-) I After the covenant of marriage, husband to read and sign
Sigat Ta'liq (Yes/No')

lsi sesuai dengan akta nikah

are pursuans to the marriage ceftificate
KUA Kecamatan I KUA Districl
R I lr rd&rzEri*r €tubas-s v

Pencatat Nikah
Registration Office
I

. r{.!i

irtlT TA'r
SIGAT TA'LIQ r^ DOA SESUDAH AKAD NIKAH

fi*-
3 ftr/*.
-
pada hari ini .............-......-.
4i,,i,,..^,_^a.
u4 JruY'-'Hnl iu4:
E)f)'*\s,
, Illlrritldu,.+*.Ar<B#rp*ii-$,e€k*.,.r_...... . ...:l**,f.i,T,8.:::l: .-..it,,t./,_2,.22
1_/..
3:ll?,"'::s?-d€?'ryf.Ii#ifp5:e;?ff.Eeeuif.r$,i: :::: ::: #ty';*afiiA5'$6Yritrj(
Apabila sava: t .)'-a Allahumma, yaAllah berkatilah kedua mempetai ini dengan kehidupan
,r kebahagiaan, dan jadikanlah mereka keluarga
I:13 g[,*n*ngan
1. Meninggalkan islri saya serama 2 (dua) tahun berturut-turut;,1-,'/
2. Tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan tamaiy;4 f . ",: .

3 Menvakiti badan atau jasmani istri saya; atau

4. Membiarkan (tidak memperdutikan) istri saya setama 6 .. ,"i , {l
(enalhf\ - altanrrnma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan
bulan atau tebih, .. )=- =, fetr1.gn"n yang-se(a
saleh, yang berbakti kepada_Mu Oan t iepEOi
t r.1;i,. orang tuariya Ue'rgu"na U"gi ig;fr", b;;S;;;;;';6;;
"t
dan karena perbuatan saya tersebut istri saya tidak rida dan menga.iut<an\--j- Attrnrm.", ya
Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang
gugatan kepada Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima ---:-"
bahagia sejak di dunia sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari
oleh Pengadilan tersebut, kemudian istri saya membayar Rp. 10. OOO,-
arab neraki.
(sepuluh ribu rupiah) sebagai lwad (pengganti) kepada saya, jatuhtah talak t
' ;r"tr#:ln",,""r"memberikankuasauntukmenerimauans'J6trfriV""G(*ViW
'#if-'ffi;}:::i[;:"v"i1k"'"y#'ffitd&3""09!ip.}3'.}3"f,i2]r J-6icp $j;q:$4.u$ ,
#9Vi{t;qI'
4..j At(3*-R ,i4,r'l- Sil.ii.r.F.*
'/i,_lF.'+
 1

(\l
o\

ta
M
6

o
(\l
6l

crU
gt
J =
c
E'
c,

F
rU

G O ,-. v :<
* z
Zr e
E gH r.l

ao
-
ln
I- 3s
Er-
tco
El-

t
t
\,i

t\l
&
<
e
trl
I
u

to
z
+TII. \ s
U
-r
rr
3N\o
rO
rO s\r :z o
s

z
v z{
v\r tr',
cr) E
lJ,l -,i f;
= S
H
-d, v
lJ- a8
=s s& o
z
d= s
ci 5 st Ir
Ei
i
7
\q
o Z4
sg
s4

-= .El
= -rF
s(
>z.n-
E, lJ-
.8A Ea:
;ri
E,
= E
L
??*
E=
EY EZ E - *
.6=
r\lUA

Ei
u9, d 4 0 /'

f E5= 2
lHZ'.-
L

.=
E^
lEe

:l=iAH
AE3 'JE
G, l-E
EE'
.u5 (,L)

9$.iE .8
=4 *r
--
!,X
3rt
CF
*,trr9 3OO
.4$

.6=
+tE
.U c.U
!, !, ct c!,
E IU
.E .= OD.c E16|t,
PE lllr6r lrco
bq .E
f
EE
.ulu9-
Z= ca5-qon c
tsfi
.cI
E g g'a
L .IJ ,P IE

EP E FE EE o Lroo.,
-@z,z< =.!0,!6
5
o
n
$c,
6
o
J o-
-o E E
o (6
c
s-) l-
><
(t,
:< E
E (o
t-
ttt (,

3
t^

C
(o
E(o
6
P
tI,
l-
E o
(o Et
E
(o
:<
sG'
:<
L
t
Lrt

E
o
dt
L.,

os
v
r-
:< ;(o
s(o E
c,
:< 6
s on
c
E (t,
VI C
(o
CL