HFACS - Human Factor Analysis and Classification System / Gerência de Fatores Humanos na Aviação e Medicina de Aviação – GFHM / Agência

Nacional de Aviação Civil – ANAC

Atos Inseguros Pré-condições para Atos Inseguros Supervisão Insegura Influências Organizacionais

Planejamento
Condições dos operadores Práticas dos operadores abaixo Falha na correção de Violação de Gerenciamento de Clima Processos
Erros Violações Supervisão inadequada impróprio das
abaixo dos padrões dos padrões problema conhecido supervisão recursos organizacional organizacionais
operações
• Deixar de atuar de acordo Má gestão de recursos de • Deixar de orientar, • Deixar de • Deixar de corrigir • Autorizar risco
Baseados em habilidades com o briefing Estados mentais adversos doutrina operacional, proporcionar dados documento com erros desnecessário Recursos Humanos Estrutura Operações
tripulação
acompanhamento ou corretos ou tempo
• Falha no rastreamento visual • Deixar de utilizar o radar • Atenção canalizada • Falha na coordenação / • Recrutamento, • Cadeia de comando • Tempo operacional
comunicação treinamento adequado para o • Não identificar um • Deixar de reforçar seleção, e treinamento
altímetro
• Deixar de priorizar a atenção • Complacência briefing piloto em situação de regras e regulamentos • Delegação de • Pressão do tempo
• Realizar uma aproximação • Deixar de conduzir um briefing • Deixar de verificar risco autoridade
• Acionamento acidental de não autorizada • Distração adequado qualificações e • Escalação • Autorizar tripulação Recursos • Cotas de produção
controle de voo desempenho inadequada de pessoal • Não iniciar ação não qualificada a voar Orçamentários • Comunicação
• Violar regras de treinamento • Fadiga mental • Deixar de utilizar todos os recursos corretiva • Cortes excessivos • Incentivos
• Omissão de uma etapa do disponíveis • Responsabilidade
procedimento (por falha de • Motivação excessiva para • Missão em desacordo formal por atos • Avaliação
• Realizar manobras de • Falta de verbas
atenção) voltar para casa • Falha de liderança com regras / • Deixar de revelar
maneira excessivamente
agressiva regulamentação tendências inseguras • Programação
• Omissão de item de checklists • Pressa • Má interpretação das chamadas de
(por falha de atenção) • Deixar de se preparar tráfego • Deixar de • Planejamento
adequadamente para o vôo • Perda da consciência situacional proporcionar repouso deficiente
• Técnica inadequada
adequado para a
• Realizar briefing de voo não • Motivação deslocada
• Controle em excesso da tripulação
autorizado Recursos Facilidades
aeronave Políticas Procedimentos
• Saturação da tarefa / Equipamentos
• Não qualificação para a
missão • Projeto inadequado • Admissão e • Padrões
Decisão Estados fisiológicos adversos Prontidão pessoal Demissão
• Exceder intencionalmente os • Compra de • Objetivos claramente
• Procedimento impróprio limites da aeronave • Deterioração do estado fisiológico • Treinamento físico excessivo
equipamentos • Promoção definidos
• Emergência mal diagnosticada • Doença • Automedicação inadequados
• Continuar voo em baixa
altitude em condições VMC • Drogas e Álcool • Documentação
• Resposta incorreta à • Incapacitação fisiológica • Violação de requisitos de repouso
emergência da tripulação • Instruções
• Fadiga física
• Exceder a habilidade

• Manobra imprópria

• Decisão inadequada

Percepção Limitações físicas e mentais Cultura Inspeção

• Julgamento deficiente da • Tempo de reação insuficiente • Normas e Regras • Gerenciamento de

distância /altitude/velocidade risco
• Limitação visual • Valores e Crenças
• Desorientação espacial • Programas de
• Incompatibilidade de • Cultura Justa segurança
• Ilusão visual inteligência/aptidão

• Capacidade física incompatível

Tabela HFACS, constante do artigo ‘Fatores Humanos: dos buracos do queijo” de Monica Lavoyer Escudeiro – publicado em
Fonte: Shappell, S.A.; Wiegmann, D.A.(2000).The Human Factors Analysis and Classification System - HFACS.DOT/FAA/AM-00/7
http://www.anac.gov.br/assuntos/paginas-tematicas/gerenciamento-da-seguranca-operacional/arquivos/carta/edicao-2.
Disponível em: http://www.nifc.gov/safety/reports/humanfactors_class&anly.pdf
Abstract
Human error has been implicated in 70 to 80% of all civil and military aviation accidents. Yet, most accident reporting systems are not
designed around any theoretical framework of human error. As a result, most accident databases are not conducive to a traditional
human error analysis, making the identification of intervention strategies onerous. What is required is a general human error framework
around which new investigative methods can be designed and existing accident databases restructured. Indeed, a comprehensive
human factors analysis and classification system (HFACS) has recently been developed to meet those needs. Specifically, the HFACS
framework has been used within the military, commercial, and general aviation sectors to systematically examine underlying human
causal factors and to improve aviation accident investigations.