Declaración jurada para el transporte de pasajeros

Nombre y Apellidos: EDGAR KEVIN GUTIÉRREZ PAREDES

Documento de identidad (DNI)/ (Pasaporte) 71442703

Domicilio JR BANCHERO ROSSY N°197

Número de Teléfono 941 235 838

Correo electrónico gutied15a@gmail.com

Declaro bajo gravedad de juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas respiratorios
compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o los mismos síntomas en
los últimos 14 días.

Fecha 07 /01/2021

Número de vuelo LA2097

Aerolínea latam

SIGNO / SÍNTOMA Si No
Pérdida del sentido del olfato y del gusto X

Fiebre o sensación de alza térmica X

Dolor de garganta o musculares X

Está tomando alguna medicación X

Tos estornudos o dificultad para respirar X

Expectoración o flama amarilla o verdosa X

FIRMA:

La falsedad de lo anteriormentedeclarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes

 Declaración jurada para el transporte de pasajeros

Nombre y Apellidos: CINDY BETZAIDA PEREZ CAPCHA

Documento de identidad (DNI)/ (Pasaporte) 70476099

Domicilio JR BANCHERO ROSSY N°197

Número de Teléfono 943089911

Correo electrónico betzaidacindy@gmail.com

Declaro bajo gravedad de juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas respiratorios
compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o los mismos síntomas en
los últimos 14 días.

Fecha 07 /01/2021

Número de vuelo LA2097

Aerolínea latam

SIGNO / SÍNTOMA Si No
Pérdida del sentido del olfato y del gusto X

Fiebre o sensación de alza térmica X

Dolor de garganta o musculares X

Está tomando alguna medicación X

Tos estornudos o dificultad para respirar X

Expectoración o flama amarilla o verdosa X

FIRMA:

La falsedad de lo anteriormentedeclarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes

 Declaración jurada para el transporte de pasajeros

menores de 14 años

Nombre y Apellidos del padre EDGAR KEVIN GUTIERREZ PAREDES

Nombre y Apellidos de la madre CINDY BETZAIDA PEREZ CAPCHA

Nombre y Apellidos del menor de edad LYA KORINA GUTIERREZ PEREZ

Documento de identidad (DNI)/ (Pasaporte) del padre 71442703

Documento de identidad (DNI)/ (Pasaporte) de la madre 70476099

Domicilio JR BANCHERO ROSSY Nª197

Número de Teléfono 943089911

Correo electrónico betzaidacind@gmail.com

Declaro bajo gravedad de juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas respiratorios
compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o los mismos síntomas en
los últimos 14 días.

Fecha 07/01/2021

Número de vuelo LA2097

Aerolínea LATAM

Destino final del menor de edad Juliaca

Firma del Pader y/o tutor: Firma de la madre

La falsedad de lo anteriormentedeclarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes

 Declaración jurada para el transporte de pasajeros para
mayores de 65 años

Nombre y Apellidos:

Documento de identidad (DNI)/ (Pasaporte)

Domicilio

Número de Teléfono

Correo electrónico

Declaro bajo gravedad de juramento, que no presento en el momento actual signos ni síntomas respiratorios
compatibles con COVID-19 y que no he estado expuesto a personas con la enfermedad o los mismos síntomas en
los últimos 14 días.

Fecha

Número de vuelo

Aerolínea

Destino Final

FIRMA:
La falsedad de lo anteriormentedeclarado, será sujeto a las medidas legales pertinentes