ALUMNA:

BLANCA MICHEL CARVAJAL DIAZ.

FICHA:2281872

Análisis de casos en admisión del usuario a los servicios de salud.

GA3-230101280-AA2-EV02
• Evidencia GA3-230101280-AA2-EV02:

Análisis de casos en admisión del usuario a los servicios de salud.

Uno de los procesos de mayor relevancia en la administración en salud, es el proceso de admisión

del usuario a los servicios de salud y es indispensable que el técnico en apoyo administrativo en
salud aplique los conceptos abordados en la normatividad y los lineamientos institucionales con el
fin de garantizar una adecuada y oportuna prestación del servicio a los usuarios. Teniendo en
cuenta lo anterior, lea atentamente cada uno de los siguientes casos, aplique lo abordado en el
material de formación “Prestadores y redes de servicio en salud” y realice la actividad aplicando lo
siguiente:

GFPI-F-135 V01 • Realice comprobación de derechos. Tomar pantallazo. • Diligencie datos de

identificación del paciente para la historia clínica. • Diligencie los formatos de anexos de la
Resolución 3047 de 2008 correspondientes (Anexo 1. Historia clínica urgencias, Anexo 2.
Formato anexo, Anexo 3. Formato factura, Anexo 4. Recibo caja). • Genere el cobro de pago
compartido. • Diligencie factura de venta de servicios. • Defina valor y responsable del pago. •
Entregue la factura. • Genere RIPS.

Felipe Martínez, de 27 años afiliado a Vida salud EPS, beneficiario categoría A; consulta por
presentar cuadro clínico de dolor abdominal de tres días de evolución, asociado a vómito y fiebre
de 39°C. Asiste al servicio de urgencias del Hospital San Pedro de II nivel de atención. En el servicio
de urgencias, el médico solicita ecografía abdominal, cuadro hemático, BUN, creatinina, parcial de
orina y solicita interconsulta por cirugía general. El cirujano diagnostica apendicitis y lo lleva a
cirugía, donde encuentran apéndice perforado más peritonitis generalizada. El cirujano realiza
apendicetomía más drenaje peritonitis, posteriormente lo hospitalizan en habitación bipersonal
por tres días y le dan salida. Valores de la atención: AIU $45.000, ecografía abdominal $180.000,
cuadro hemático $18.000, BUN $14.000, creatinina $15.000, parcial de orina $12.000,
interconsulta cirugía $55.000, apendicectomía $1.100.000, drenaje peritonitis generalizada
$980.000, hospitalización $675.000.
• Realice comprobación de derechos. Tomar pantallazo.

Diligencie datos de identificación del paciente para la historia clínica.

 Anexo 1
M INISTERIO DE LA PROTEC+A1:AZ50CION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUM ERO ATENCION 1 2 3 4 Fe cha: 2 0 2 2 - 0 1 - 2 2 Hor a: 1 3 : 0 0

INFORM ACION DEL PRESTADOR

Nom br e Hos pital San Pe dr o NIT X 9 0 0 2 1 9 8 6 8 - 6
ggggg CC Número DV
Código 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 Dir e cción pr e s tador :C r r 5 4 # 1 8 6 - 1 9 S u r a E P S
6 4 5 2 3 6 9
Te lé fono:
indicativo número De par tam e nto: CUNDINAMARCA UNDINAM
M unicipio:
ARCA BOGOTA

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) Vida salud EPS CODIGO: 1 2 3 4 5 6

DATOS DEL PACIENTE
FELIPE M ar tine z
1e r Ape llido 2do Ape llido 1e r Nom br e 2do Nom br e

Tipo Docum e nto de Ide ntificacion

Registro Civil Pasaporte 1 0 5 3 8 3 8 0 7 8
Tarjeta de identidad Adulto sin identif icación Número documento de identificacion
x Cédula de ciudadanía Menor sin identif icación
Cédula de extranjería Fe cha de Nacim ie nto 1 9 9 4 - 1 0 - 0 8
Dirección de Residencia Habitual: CARRERA 54# 38-50 Te lé fono: 3126459875
De par tam e nto: CUNDINAMARCA M unicipio: BOGOTA
Cobe r tur a e n s alud

X Regimen Contributiv o Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORM ACION DE LA ATENCION

Or ige n de la ate nción
X Enf ermedad General Accidente de trabajo Evento Catastróf ico Clas ificación Tr iage 1. Rojo
Enf ermedad Prof esional Accidente de tránsito 2. Amarillo
3. Verde

Ingr e s o a Ur ge ncias

Fe cha: a a a a - m m - d d Hor a: h h : m m Pacie nte Vie ne Re m itido Si X No

Nom bre del prestador de servicios de salud que rem ite Código

De par tam e nto: M unicipio:

M otivo de cons ulta: Presenta cuadro clinico con dolor abdominal de evolución, asociado a vómito y fiebre de 39°C

Im pr e s ión Diagnós tica: Codigo CIE10 De s cr ipción

Diagnóstico principal K37E K37E APENDIICITIS
Diagnóstico relacionado 1 K3522 K3522 APENDICE PERFORADO
Diagnóstico relacionado 2 K3520 K 3520 PERITONITIS
Diagnóstico relacionado 3

De s tino de l Pacie nte

Domicilio X Internación Contrarremisión
Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nom br e de quie n infor m a Te lé fono 3125895674
Blanca Michel Carvajal indicativo número extensió n

Car go o actividad: Auxiliar administrativa Te lé fono ce lular : 3216549874

 Formato anexo, Anexo 2
M +A1:AZ70INISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUM ERO AUTORIZACION 4 2 3 5 2 6 5 3 2 1 Fe cha: 2 0 2 2 - 0 1 - 2 2 Hor a: 1 3 : 0 0 m m

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Hospital San Pedro CODIGO: 1 2 3 4 5 6

INFORM ACION DEL PRESTADOR ( autor izado)

Nom br e Hospital San Pedro NIT x 9 0 0 2 1 9 8 6 8 - 6

CC Número DV

Código 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 Dir e cción pr e s tador :C r r 5 4 # 1 8 6 - 1 9

6 4 5 2 3 6 9
Te lé fono:
indicativo número De par tam e nto: CUNDINAM ARCA M unicipio: BOGOTA

DATOS DEL PACIENTE

M ar tine z Fe lipe
1e r Ape llido 2do Ape llido 1e r Nom br e 2do Nom br e

Tipo Docum e nto de Ide ntificación

Registro Civil Pasaporte 1 0 5 3 8 3 8 0 7 8
Tarjeta de identidad A dulto sin identif icación Número documento de Identificación
x Cédula de ciudadanía Menor sin identif icación
Cédula de extranjería Fe cha de Nacim ie nto 1 9 9 4 - 1 0 - 0 8
Dirección de Residencia Habitual: CARRERA 54# 38-50 Te lé fono: 3126459875
De par tam e nto: cundinamarca M unicipio: bogota
Teléfono celular 3126459875 Correo electrónico FelipeM@misena.edu.co

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación de l Pacie nte al m om e nto de la s olicitud de autor izacion:

Consulta Externa Hospitalización Servicio atencio inicial de urgencias Cama 1 2 3 4

x Urgencias

M ane jo inte gr al s e gún Guía de :

Código CUPS Cantidad De s cr ipción

1 8 9 991340 1 e cogr afoa abdom inal

2 8 8 903825 1 cr e aatinina
3 4 7 902210 1 cuadr o he m atico
4 1 0 903854 1 bun
5 9 0 903102 1 par cial de or ina
6 9 0 861101 1 dr e naje pe r itonitis
7 9 0 34140 1 inte r cons ulta por cir ugia ge ne r al
8 9 0 971300 1 ape ndice tom i
9 511202 e s tancia (hos pitalizacion_9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NÚM ERO DE SOLICITUD ORIGEN: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 7 Fe cha: 2 0 2 2 - 0 1 - 2 2 Hor a: 1 4 : 0 0

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del
0 pago 88.5 %

Semanas de af iliación del paciente a la solicitud de la autorización 9 0 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor m áxim o (Tope) en pesos
Cuota moderadora $ 3.049.000 11.50% $ 260.747
X Copago
Cuota de recuperación
Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nom br e de quie n autor iza Te lé fono 3125895674
Blanca Michel Carvajal Diaz indicativo número extensió n

Car go o actividad: A uxiliar administrativa Te lé fono ce lular : 3216549874

MPS-ASS V5.0 2008-07-11
Anexo 3. Recibo caja
 Anexo 4

MINISTERIO DE LA PROTEC+A1:AZ43CION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME 1 2 3 4 Fecha: 2 0 2 2 - 0 1 - 2 2 Hora: 1 3 : 0 0

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nom bre Hospital San Pedro N IT x 9 0 0 2 1 9 8 6 8 - 6
CC Número DV
Código 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 Dirección prestador:C r r 5 4 # 1 8 6 - 1 9
6 4 5 2 3 6 9
Teléfono:
indicativo número Departam ento: CUNDINAMARCA UNDINAMARCA
Municipio: BOGOTA

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) Vida salud EPS CODIGO: 1 2 3 4 5 6

Tipo de inconsistencia El paciente no existe en la base de datos

Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (com o aparece en la base de datos)
Martinez Felipe
1er Apellido 2do Apellido 1er Nom bre 2do Nom bre

Tipo Docum ento de identificación

Registro Civil Pasaporte 1 0 5 3 8 3 8 0 7 8
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
x Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacim iento 1 9 9 4 - 1 0 0 8
Dirección de Residencia Habitual: CARRERA 54# 38-50 Teléfono: 3126459875
Departam ento: CUNDINAMARCA Municipio: BOGOTA
Cobertura en salud

x Regimen Contributiv o Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)

Primer Apellido: Primer Apellido:
Primer Apellido Primer Apellido:
Segundo Apellido Segundo Apellido:
Primer Nombre Primer Nombre:
Segundo Nombre Segundo Nombre:
Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación:
Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación:
Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: a a a a - m m - d d
Observaciones

Sin novedad

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nom bre de quien autoriza Teléfono 3125895674
Blanca Michel Carvajal Diaz indicativo número extensió n

Cargo o actividad:Auxiliar administrativa Teléfono celular: 3216549874

 Historia clínica urgencias
SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE
NI 899.999.034-1
Dir:CARRERA 27 N 15-07
Tel:5461500
SEDE:CENTRO DE SERVICIOS EMPRESARIALES Y TURÍSTICOS BUCARAMANGA-SANTANDER
Paciente MARTÍNEZ FELIPE Numero Ide 1053838078 Tipo CC Fecha Nac 08/10/1994
Sexo M Edad 27 Años Ocupación AGENTES DE COMPRAS Y CONSIGNATARIOS
Estdo Civil Casado Dirección CARRERA 54# 38-50 SUBA - BOGOTA D.C.
Teléfono no tiene - no tiene - 3102589423 Contrato SENA - SOAT
Acompañante lucho diaz Tel. Acompañante 3124569875 Parentesco Tio(a)

HISTORIA CLINICA PRE HOSPITALARIA

Fecha 23/01/2022 Hora 21:05:31 Profesional AC9309ADM_007 X X X Unidad URGENCIAS
DATOS DE INGRESO
Lugar de ocurrencia de la atenHOSPITAL SAN PEDRO
Direccion de residencia habituCARRERA 54; 38-50
Telefono 3124569875
Zona URBANO
Ciudad BOGOTA
Departamento CUNDINAMARCA
Nombres y Apellidos del AcomLUCHO DIAZ
Teléfono 3124569875
Parentesco TIO
Avisar a: LUCHO DIAZ
Teléfono 3124569875
Tipo de aseguramiento Eps
Causa que Origina la AtenciónEnf General
DIAGNOSTICOS
Motivo Consulta Paciente que presenta cuadro clinico de dolor abdominal de tres dias de evolucion, asociado
a fiebre de 39°C
DATOS DE INGRESO
Alergias NO REGISTRA
Quirurgicos NO REGISTRA
ANTECEDENTES
Patologicos NO REGISTRA
Medicación NO REGISTRA
Ginecológicos NO REGISTRA
Liquidos y Alimentos NO REGISTRA
EXAMEN FISICO
Hora 18:36
Respiracion Presente
Pulso Presente
Presión Arterial 120/80
Conciencia Alerta
Normal derecha SI
Normal Izquierda SI
Dilata derecha NO
Dilata izquierda NO
Contraida Der NO
Contraida Izq NO
Reactiva Der SI
Reactiva Izq SI
No reactiva der NO
No reactiva Izq NO
Derecha NO
izquierda NO
Piel Caliente
Estado hemodinámico Normal
EXAMEN
Ninguna 1
Dolor 2
Llamado 2

Usuario AC9309ADM_007 Fecha y Hora 23/01/2022 21:07:23 Pagina 1/ 2

 Paciente MARTÍNEZ FELIPE Numero Ide 1053838078 Tipo CC Fecha Nac 08/10/1994
Sexo M Edad 27 Años Ocupación AGENTES DE COMPRAS Y CONSIGNATARIOS
Estdo Civil Casado Dirección CARRERA 54# 38-50 SUBA - BOGOTA D.C.
Teléfono no tiene - no tiene - 3102589423 Contrato SENA - SOAT
Acompañante lucho diaz Tel. Acompañante 3124569875 Parentesco Tio(a)

Espontanea 2
Ninguna 1
Gemidos 2
Inapropiadas 2
Desorientado 2
Normal 2
Ninguna 1
Extensión 2
Flexión 2
Retirada 2
Localización 2
Obedece 2
Describa sus hallazgos PACIENTE MASCULINO MAYOR DE EDAD CON SIGNOS Y SINTOMAS QUE REQUIEREN VALORACION POR CX
GENERAL.

Diagnosticos
Tipo Clase Diagnostico Observaciones
Principal Impresión Diagnostica K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA K37X

Relacionado 1 Impresión Diagnostica K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA

Control medico Otro personal de salud

Resultado Reconocimiento/Evaluación
Complicaciones NINGUNA
Entrega Con signos vitales
Presion arterial 120/80
Pulso 75
Respiracion 16
Transportado a: CAMILLERO
Recibido por: JEFE MARIA
Estado en que se entrega: Vivo
Observaciones NINGUNA
Responsables de la Atención DR. DIAZ

Firma Electronica AC9309ADM_007 X X X

ENFERMERIA EN SALUD FAMILIAR

Nota: Este documento

 SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE
NI 899.999.034-1
Dir:CARRERA 27 N 15-07
Tel:5461500
SEDE:CENTRO DE SERVICIOS EMPRESARIALES Y TURÍSTICOS BUCARAMANGA-SANTANDER
Paciente MARTÍNEZ FELIPE Numero Ide 1053838078 Tipo CC Fecha Nac 08/10/1994
Sexo M Edad 27 Años Ocupación AGENTES DE COMPRAS Y CONSIGNATARIOS
Estdo Civil Casado Dirección CARRERA 54# 38-50 SUBA - BOGOTA D.C.
Teléfono no tiene - no tiene - 3102589423 Contrato SENA - SOAT
Acompañante lucho diaz Tel. Acompañante 3124569875 Parentesco Tio(a)

ORDENES
Fecha 23/01/2022 Hora 22:45:49 Profesional AC9309ADM_007 X X X Unidad URGENCIAS
.
Ordenes
Servicio CONSULTAS
Procedimiento Observaciones Cantidad
890701 CONSULTA DE URGENCIAS, POR MEDICINA GENERAL ninguna 1
999 MEDICINA GENERAL uno

39140 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O 137 CIRUGIA GENERAL 1

INTRAHOSPITALARIA uno

Servicio LABORATORIO CLINICO

Procedimiento Observaciones Cantidad
19304 CUADRO HEMÁTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1
uno

903026 MICROALBUMINURIA AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL ninguna 1

uno

903822 CREATINA ninguna 1

uno

907106 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA + 1

uno

Servicio ECOGRAFIAS Y DOPPLER

Procedimiento Observaciones Cantidad
881302-1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL - 1
uno

LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES DE CARACTER MERAMENTE ACADÉMICO

HISTORIA CLINICA PRE HOSPITALARIA

Fecha 23/01/2022 Hora 21:05:31 Profesional AC9309ADM_007 X X X Unidad URGENCIAS
DATOS DE INGRESO
Lugar de ocurrencia de la atenHOSPITAL SAN PEDRO
Direccion de residencia habituCARRERA 54; 38-50
Telefono 3124569875
Zona URBANO
Ciudad BOGOTA
Departamento CUNDINAMARCA
Nombres y Apellidos del AcomLUCHO DIAZ
Teléfono 3124569875
Parentesco TIO
Avisar a: LUCHO DIAZ
Teléfono 3124569875
Tipo de aseguramiento Eps
Causa que Origina la AtenciónEnf General
DIAGNOSTICOS
Motivo Consulta Paciente que presenta cuadro clinico de dolor abdominal de tres dias de evolucion, asociado
a fiebre de 39°C
DATOS DE INGRESO

Usuario AC9309ADM_007 Fecha y Hora 23/01/2022 22:47:42 Pagina 1/ 3

.
 SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE
NI 899.999.034-1
Dir:CARRERA 27 N 15-07
Tel:5461500
SEDE:CENTRO DE SERVICIOS EMPRESARIALES Y TURÍSTICOS BUCARAMANGA-SANTANDER
Paciente MARTÍNEZ FELIPE Numero Ide 1053838078 Tipo CC Fecha Nac 08/10/1994
Sexo M Edad 27 Años Ocupación AGENTES DE COMPRAS Y CONSIGNATARIOS
Estdo Civil Casado Dirección CARRERA 54# 38-50 SUBA - BOGOTA D.C.
Teléfono no tiene - no tiene - 3102589423 Contrato SENA - SOAT
Acompañante lucho diaz Tel. Acompañante 3124569875 Parentesco Tio(a)

ORDENES
Fecha 23/01/2022 Hora 22:45:49 Profesional AC9309ADM_007 X X X Unidad URGENCIAS
.
Ordenes
Servicio CONSULTAS
Procedimiento Observaciones Cantidad
890701 CONSULTA DE URGENCIAS, POR MEDICINA GENERAL ninguna 1
999 MEDICINA GENERAL uno

39140 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O 137 CIRUGIA GENERAL 1

INTRAHOSPITALARIA uno

Servicio LABORATORIO CLINICO

Procedimiento Observaciones Cantidad
19304 CUADRO HEMÁTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1
uno

903026 MICROALBUMINURIA AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL ninguna 1

uno

903822 CREATINA ninguna 1

uno

907106 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA + 1

uno

Servicio ECOGRAFIAS Y DOPPLER

Procedimiento Observaciones Cantidad
881302-1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL - 1
uno

LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES DE CARACTER MERAMENTE ACADÉMICO

HISTORIA CLINICA PRE HOSPITALARIA

Fecha 23/01/2022 Hora 21:05:31 Profesional AC9309ADM_007 X X X Unidad URGENCIAS
DATOS DE INGRESO
Lugar de ocurrencia de la atenHOSPITAL SAN PEDRO
Direccion de residencia habituCARRERA 54; 38-50
Telefono 3124569875
Zona URBANO
Ciudad BOGOTA
Departamento CUNDINAMARCA
Nombres y Apellidos del AcomLUCHO DIAZ
Teléfono 3124569875
Parentesco TIO
Avisar a: LUCHO DIAZ
Teléfono 3124569875
Tipo de aseguramiento Eps
Causa que Origina la AtenciónEnf General
DIAGNOSTICOS
Motivo Consulta Paciente que presenta cuadro clinico de dolor abdominal de tres dias de evolucion, asociado
a fiebre de 39°C
DATOS DE INGRESO

Usuario AC9309ADM_007 Fecha y Hora 23/01/2022 22:47:42 Pagina 1/ 3

Paciente MARTÍNEZ FELIPE Numero Ide 1053838078 Tipo CC Fecha Nac 08/10/1994
Sexo M Edad 27 Años Ocupación AGENTES DE COMPRAS Y CONSIGNATARIOS
Estdo Civil Casado Dirección CARRERA 54# 38-50 SUBA - BOGOTA D.C.
Teléfono no tiene - no tiene - 3102589423 Contrato SENA - SOAT
Acompañante lucho diaz Tel. Acompañante 3124569875 Parentesco Tio(a)

Alergias NO REGISTRA
Quirurgicos NO REGISTRA
ANTECEDENTES
Patologicos NO REGISTRA
Medicación NO REGISTRA
Ginecológicos NO REGISTRA
Liquidos y Alimentos NO REGISTRA
EXAMEN FISICO
Hora 18:36
Respiracion Presente
Pulso Presente
Presión Arterial 120/80
Conciencia Alerta
Normal derecha SI
Normal Izquierda SI
Dilata derecha NO
Dilata izquierda NO
Contraida Der NO
Contraida Izq NO
Reactiva Der SI
Reactiva Izq SI
No reactiva der NO
No reactiva Izq NO
Derecha NO
izquierda NO
Piel Caliente
Estado hemodinámico Normal

EXAMEN
Ninguna 1
Dolor 2
Llamado 2
Espontanea 2
Ninguna 1
Gemidos 2
Inapropiadas 2
Desorientado 2
Normal 2
Ninguna 1
Extensión 2
Flexión 2
Retirada 2
Localización 2
Obedece 2
Describa sus hallazgos PACIENTE MASCULINO MAYOR DE EDAD CON SIGNOS Y SINTOMAS QUE REQUIEREN VALORACION POR CX
GENERAL.

Diagnosticos
Tipo Clase Diagnostico Observaciones
Principal Impresión Diagnostica K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA K37X

Relacionado 1 Impresión Diagnostica K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA

Control medico Otro personal de salud

 ICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE NI
899.999.034-1
Dir:CARRERA 27 N 15-07
Tel:5461500
SEDE:CENTRO DE SERVICIOS EMPRESARIALES Y TURÍSTICOS BUCARAMANGA-SANTANDER
Paciente MARTÍNEZ FELIPE Numero Ide 1053838078 Tipo CC Fecha Nac 08/10/1994
Sexo M Edad 27 Años Ocupación AGENTES DE COMPRAS Y CONSIGNATARIOS
Estdo Civil Casado Dirección CARRERA 54# 38-50 SUBA - BOGOTA D.C.
Teléfono no tiene - no tiene - 3102589423 Contrato SENA - SOAT
Acompañante lucho diaz Tel. Acompañante 3124569875 Parentesco Tio(a)

ORDENES
Fecha 24/01/2022 Hora 09:49:35 Profesional AC9309ADM_007 X X X Unidad URGENCIAS
.
Ordenes
Servicio PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
Procedimiento Observaciones Cantidad
471101 EXTRACCION DE APENDICE [APENDICECTOMIA] 1
uno

471300 APENDICECTOMIA CON DRENAJE DE PERITONITIS GENERALIZADA SOD 1

uno

Servicio ESTANCIAS
Procedimiento Observaciones Cantidad
S11201 INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA HABITACION 3
UNIPERSONAL tres

LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES DE CARACTER MERAMENTE ACADÉMICO

ORDENES
Fecha 23/01/2022 Hora 22:45:49 Profesional AC9309ADM_007 X X X Unidad URGENCIAS
.
Ordenes
Servicio CONSULTAS
Procedimiento Observaciones Cantidad
890701 CONSULTA DE URGENCIAS, POR MEDICINA GENERAL ninguna 1
999 MEDICINA GENERAL uno

39140 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O 137 CIRUGIA GENERAL 1

INTRAHOSPITALARIA uno

Servicio LABORATORIO CLINICO

Procedimiento Observaciones Cantidad
19304 CUADRO HEMÁTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1
uno

903026 MICROALBUMINURIA AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL ninguna 1

uno

903822 CREATINA ninguna 1

uno

907106 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA + 1

uno

Servicio ECOGRAFIAS Y DOPPLER

Procedimiento Observaciones Cantidad
881302-1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL - 1
uno

LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES DE CARACTER MERAMENTE ACADÉMICO

Usuario AC9309ADM_007 Fecha y Hora 24/01/2022 09:50:31 Pagina

 SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE
NI 899.999.034-1
Dir:CARRERA 27 N 15-07
Tel:5461500
SEDE:CENTRO DE SERVICIOS EMPRESARIALES Y TURÍSTICOS BUCARAMANGA-SANTANDER
Paciente MARTÍNEZ FELIPE Numero Ide 1053838078 Tipo CC Fecha Nac 08/10/1994
Sexo M Edad 27 Años Ocupación AGENTES DE COMPRAS Y CONSIGNATARIOS
Estdo Civil Casado Dirección CARRERA 54# 38-50 SUBA - BOGOTA D.C.
Teléfono no tiene - no tiene - 3102589423 Contrato SENA - SOAT
Acompañante lucho diaz Tel. Acompañante 3124569875 Parentesco Tio(a)

HISTORIA CLINICA PRE HOSPITALARIA

Fecha 23/01/2022 Hora 21:05:31 Profesional AC9309ADM_007 X X X Unidad URGENCIAS
DATOS DE INGRESO
Lugar de ocurrencia de la atenHOSPITAL SAN PEDRO
Direccion de residencia habituCARRERA 54; 38-50
Telefono 3124569875
Zona URBANO
Ciudad BOGOTA
Departamento CUNDINAMARCA
Nombres y Apellidos del AcomLUCHO DIAZ
Teléfono 3124569875
Parentesco TIO
Avisar a: LUCHO DIAZ
Teléfono 3124569875
Tipo de aseguramiento Eps
Causa que Origina la AtenciónEnf General
DIAGNOSTICOS
Motivo Consulta Paciente que presenta cuadro clinico de dolor abdominal de tres dias de evolucion, asociado
a fiebre de 39°C
DATOS DE INGRESO
Alergias NO REGISTRA
Quirurgicos NO REGISTRA
ANTECEDENTES
Patologicos NO REGISTRA
Medicación NO REGISTRA
Ginecológicos NO REGISTRA
Liquidos y Alimentos NO REGISTRA
EXAMEN FISICO
Hora 18:36
Respiracion Presente
Pulso Presente
Presión Arterial 120/80
Conciencia Alerta
Normal derecha SI
Normal Izquierda SI
Dilata derecha NO
Dilata izquierda NO
Contraida Der NO
Contraida Izq NO
Reactiva Der SI
Reactiva Izq SI
No reactiva der NO
No reactiva Izq NO
Derecha NO
izquierda NO
Piel Caliente
Estado hemodinámico Normal
EXAMEN
Ninguna 1
Dolor 2
Llamado 2

Usuario AC9309ADM_007 Fecha y Hora 24/01/2022 10:02:03 Pagina 1/ 3

Paciente MARTÍNEZ FELIPE Numero Ide 1053838078 Tipo CC Fecha Nac 08/10/1994
Sexo M Edad 27 Años Ocupación AGENTES DE COMPRAS Y CONSIGNATARIOS
Estdo Civil Casado Dirección CARRERA 54# 38-50 SUBA - BOGOTA D.C.
Teléfono no tiene - no tiene - 3102589423 Contrato SENA - SOAT
Acompañante lucho diaz Tel. Acompañante 3124569875 Parentesco Tio(a)

Espontanea 2
Ninguna 1
Gemidos 2
Inapropiadas 2
Desorientado 2
Normal 2
Ninguna 1
Extensión 2
Flexión 2
Retirada 2
Localización 2
Obedece 2
Describa sus hallazgos PACIENTE MASCULINO MAYOR DE EDAD CON SIGNOS Y SINTOMAS QUE REQUIEREN VALORACION POR CX
GENERAL.

Diagnosticos
Tipo Clase Diagnostico Observaciones
Principal Impresión Diagnostica K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA K37X

Relacionado 1 Impresión Diagnostica K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA

Control medico Otro personal de salud

Resultado Reconocimiento/Evaluación
Complicaciones NINGUNA
Entrega Con signos vitales
Presion arterial 120/80
Pulso 75
Respiracion 16
Transportado a: CAMILLERO
Recibido por: JEFE MARIA
Estado en que se entrega: Vivo
Observaciones NINGUNA
Responsables de la Atención DR. DIAZ

Firma Electronica AC9309ADM_007 X X X

ENFERMERIA EN SALUD FAMILIAR

Nota: Este documento es estrictamente confidencial, cumpliendo con los parámetros legales de la Resol. 1995 de 1999 y ley 23 de 1981

ORDENES
Fecha 23/01/2022 Hora 22:45:49 Profesional AC9309ADM_007 X X X Unidad URGENCIAS
.
Ordenes
Servicio CONSULTAS
Procedimiento Observaciones Cantidad
890701 CONSULTA DE URGENCIAS, POR MEDICINA GENERAL ninguna 1
999 MEDICINA GENERAL uno

39140 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O 137 CIRUGIA GENERAL 1

INTRAHOSPITALARIA uno
Paciente MARTÍNEZ FELIPE Numero Ide 1053838078 Tipo CC Fecha Nac 08/10/1994
Sexo M Edad 27 Años Ocupación AGENTES DE COMPRAS Y CONSIGNATARIOS
Estdo Civil Casado Dirección CARRERA 54# 38-50 SUBA - BOGOTA D.C.
Teléfono no tiene - no tiene - 3102589423 Contrato SENA - SOAT
Acompañante lucho diaz Tel. Acompañante 3124569875 Parentesco Tio(a)

Servicio LABORATORIO CLINICO

Procedimiento Observaciones Cantidad
19304 CUADRO HEMÁTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1
uno

903026 MICROALBUMINURIA AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL ninguna 1

uno

903822 CREATINA ninguna 1

uno

907106 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA + 1

uno

Servicio ECOGRAFIAS Y DOPPLER

Procedimiento Observaciones Cantidad
881302-1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL - 1
uno

LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES DE CARACTER MERAMENTE ACADÉMICO

SEGURIDAD DE LA CIRUGIA I
Fecha 24/01/2022 Hora 09:30:25 Profesional AC9309ADM_007 X X X Unidad URGENCIAS
DATOS DE INGRESO
El Paciente Confirma:
Su Identidad Si El Sitio Quirúrgico Si El Procedimiento Si Su Concentimiento Si

Se verifica:
Demarcación del Sitio Si Se ha Completadodo el Control de la Anastesia Si
Pulsioxímetro Colocado y en Funcionamiento Si Tiene el Paciente Alergias Conocidas Si
Vía Aérea Difícil Riesgo de Aspiración Si Hay Instrumental y Equipos Si
Ayuda Disponible Si Riesgo de Hemorragia > 500 ml ( 7 ml/kg niños) Si
Acceso Intravenoso Si Liquidos Adecuados Si

ORDENES
Fecha 24/01/2022 Hora 09:49:35 Profesional AC9309ADM_007 X X X Unidad URGENCIAS
.
Ordenes
Servicio PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
Procedimiento Observaciones Cantidad
471101 EXTRACCION DE APENDICE [APENDICECTOMIA] 1
uno

471300 APENDICECTOMIA CON DRENAJE DE PERITONITIS GENERALIZADA SOD 1

uno

Servicio ESTANCIAS
Procedimiento Observaciones Cantidad
S11201 INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA HABITACION 3
UNIPERSONAL tres

LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES DE CARACTER MERAMENTE ACADÉMICO

 0
ANEXO TÉCNICO No. 3
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 0 FECHA 2022-01-24 HORAS 12:09

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

Nombre SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE NIT 899.999.034-1
Código 9309 Dirección CARRERA 27 N 15-07
Teléfono 5461500 Departamento SANTANDER 68 Municipio BUCARAMANGA 001

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA(PAGADO SENA CODIGO PEC001

DATOS DEL PACIENTE
MARTÍNEZ CARVAJAL FELIPE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo de Documento de Identificación CC No Documento 1053838078 Fecha de Nacimiento 1994-10-08
Dirección de Residencia Habitual CARRERA 54# 38-50 Teléfono no tiene
Departamento BOGOTA D.C. 11 Municipio SUBA 011
Cobertura en Salud POBLACION POBRE NO ASEGURADA SIN SISBEN
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN
Origen de la Atención Enfermedad General
Tipo de servicios solicitados Posterior a la atención inicial de urgencias
Prioridad de la atención Prioritaria
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion: URGENCIAS
Cama
Manejo integral según Guía de
FACTURACION DE SERVICIOS
Código Cups Cantidad Descripción
1 S11201 3,00 INTERNACION EN SERVICIO COMPLEJIDAD MEDIANA HABITACION UNIPERSONAL
2 471300 1,00 APENDICECTOMIA CON DRENAJE DE PERITONITIS GENERALIZADA SOD
3 471101 1,00 EXTRACCION DE APENDICE [APENDICECTOMIA]
4 39140 1,00 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O INTRAHOSPITALARIA
5 907106 1,00 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA +
6 881302-1 1,00 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL -
7 19304 1,00 CUADRO HEMÁTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
8 903822 1,00 CREATINA
9 903026 1,00 MICROALBUMINURIA AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL
10 890701 1,00 CONSULTA DE URGENCIAS, POR MEDICINA GENERAL
Justificación Clínica:
PACIENTE DIAGNOTICADO CON APENDICITIS.
Impresión Diagnóstica Código CIE10 Descripción
Diagnóstico Principal K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA
Diagnóstico relacionado 1 K37X APENDICITIS, NO ESPECIFICADA
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de Quien Informa Teléfono
5461500
Indicativo Numero Extensión

Teléfono Celular
AC9309ADM_007 X X X
Cargo o Actividad ENFERMERIA EN SALUD FAMILIAR

Usuario AC9309ADM_007 X X X Fecha y Hora 24/01/2022 12:10:13 Pagina 1/ 1

 • Genere el cobro de pago compartido. • Diligencie factura de venta de servicios. • Defina valor
y responsable del pago. • Entregue la factura.

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE

NIT: 899.999.034-1 -
Regimen:COMUN
Dirección: CARRERA 27 N 15-07
Teléfono: 5461500
Autorización DIAN No:001 del 22/08/2020 de la N° FE 1 al N° FE 99999999 Vigencia: 243 Meses

DATOS DEL CLIENTE FACTURA DE VENTA

CLIENTE: SENA NIT: 899999034-1 N°. FE 1977
DIRECCION: Calle 16 No. 27-37 TELEFONO: 3017526154 FECHA: 24/01/2022
MUNICIPIO: BUCARAMANGA DEPARTAMENTO: SANTANDER

DATOS DEL PACIENTE

Contrato: SENA - SOAT
Identificación: CC 1053838078 Nombre: MARTÍNEZ FELIPE

Dirección: CARRERA 54# 38-50 Nivel: 2 Genero: M Fecha Nac: 08/10/1994 Edad: 27 Años

Municipio: SUBA Teléfono: no tiene - 3102589423

Regimen CONTRIBUTIVO Autorización:
CODIGO CONCEPTO CANTIDAD VALOR UNI. TOTAL

39140 INTERCONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA AMBULATORIA O INTRAHOSPITALARIA 1,00 55.900,00 55.900,00

19304 CUADRO HEMÁTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1,00 24.300,00 24.300,00
19749 NITROGENO UREICO [BUN] *+ 1,00 11.000,00 11.000,00
7730 APENDICECTOMIA CON DRENAJE DE PERITONITIS GENERALIZADA SOD 1,00 2.080.000,00 2.080.000,00
39145 COLSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL 1,00 59.700.00 59.700.00
19075 UROCULTIVO (ANTIOGRAMA MC AUTOMATICO) + 1,00 31.500.00 31.500.00
36122 INTERCOLSULTA EN SERVICIO CONPLEJIDAD MEDIANA HABITACION BIPERSONAL 3.00 254.400.00 763.200.00

VALOR EN LETRAS SUBTOTAL 3.025.600.00

DOS MILLONES CIENTO SETENTA Y UN MIL DOSCIENTOS PESOS MCTE
IVA 0,00
CUOTA MODERADORA 0,00
BONO 0,00
COPAGO 0,00
DESCUENTO 0,00
Elaboró AC9309ADM_007 X X X Firma del Paciente 3.025.600.00
TOTAL
24/01/2022 14:22:36 Base de Iva: 0,00

Genere RIPS.
 VALOR DE LOS SERVICIOS

Valor costos porcentajes Observación

$ 45.000
$ 18.000
$ 14.000 Felipe es beneficiario de categoría A
90% deberá cancelar a la EPS el 11,5 % del
$ 15.000
$ 12.000 valor de los servicios del prestador.
El valor que deberá pagar es de
$ 180.000
$343.850 esto se le hace un descuento
$ 55.000 ya que a los beneficiarios no deben
$ 1.100.000 pagar más de $ 260.748 pesos que
$ 980.000 10% equivalen al pago máximo por evento
$ 675.000
$ 3.094.000

Recibo de caja de pagos compartido

Recibo de caja numero N.12345

Identificacion Nombre Fecha Oficina

1053838078 Felipe Martinez 22-ene-22 Bogota

Concepto de Valor subtotal de

$3.094.000
pago servicios prestados
Valor a cargo del usuario $260.747

Firma Usuario Felipe Martinez numero CC 1053838078

Firma de quien
atiende Blanca Carvajal numero CC 19287497
IPS Hospital san pedro Factura de venta 987
NIT 900.219.868-6
Direccion CRA 54 # 186-19
Fecha 22 de enero del 2022

Señor Felipe Martinez Cedula 1053838078

Direccion cra 54 #38-50 Telefono 3126459875
Municipio Bogota
Historia clinica

Tipo de documento de
Paciente Felipe Martinez
identidad CC.
Edad 27 Numero de documento 1053838078
EPS Vida salud EPS unidad de ingreso Urgencias
Regimen Contributivo unidad de egreso Consulta externa
tipo de usuario Beneficiario
Nivel o estrato 2 Dianostico K37X
Periodo de facturacion22 de enero del 2022 Autorización N/A
Sexo M

Codigo Concepto Porcentaje Cantidad Vr unitario Valor total

1. Consulta consulta de urgencia
100% 1 $ 45.000 $ 45.000
890701 por medicina
2. Laboratorio Hemograma
$18.000 $18.000
902210 N.urinario 100% 1
$14.000 $14.000
903856 Creatina 100% 1
$15.000 $15.000
903893 Parcial de orina 100% 1
$12.000 $12.000
907106 100% 1
3. Consultas Consulta de cirugia
$ 55.000 $ 6.325
890402 General 11,50% 1
4.Examenes Ecografia de
$ 180.000 $ 20.700
881302 abdomen total 11,50% 1
Apendicetomia con
drenaje de
5. Cirugias 11,50% 1 $ 2.080.000 $ 239.200
peritonitis
generalizado
6. Estancia
11,50% 3 $ 675.000 $ 77.625
10001 Estancia
Subtotal de servicios prestados $ 3.094.000
Valor acargo del usuraio $ 260.747
Valor total a cargo de la entidad $ 2.833.253
Total en letras DOS MILLONES OCHOCIENTOS TREINTA Y TRES MIL DOSCIENTOS CINCUENTA Y TRES