FORMULIR PERMOHONAN NOMOR KEANGGOTAAN

IAI JAWA TIMUR

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini.

Nama Lengkap & Gelar : apt. Sinta Rachmawati, S.Farm., M.P.H.
Tempat, Tgl Lahir : Sukoharjo, 17 Oktober 1986
No. KTP : 3311045710860002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Lengkap (Sesuai KTP) : Dusun Kopek RT 2/RW 1 Kelurahan Kopek
Kec.Kab(Kota)/Provinsi : Kec. Godong, Kab. Grobogan/Prov. Jawa Tengah
Nomor Telepon/HP : 083831357718
Email : sintarachmawati@yahoo.co.id
Asal Perguruan Tinggi : Universitas Gadjah Mada (UGM)
Tanggal Lulus Apoteker : 6 Agustus 2009
Nomor Ijazah Apoteker : 5254.Ap/07228.FA/2009
Tempat Praktik/kerja
1. Nama : Fakultas Farmasi Universitas Jember
Alamat : Jl. Kalimantan 1 No. 2 Jember
Sebagai : Dosen
2. Nama :
Alamat :
Sebagai :
Nomor STRA : Tidak punya STRA (lulusan 2009, tidak pernah
berpraktek)
Tanggal Berlaku : Tidak punya STRA (lulusan 2009, tidak pernah
berpraktek)
Nomor Sertifikat Kompetensi : 00.2169/PP.IAI/IV/2017
Tanggal Terbit : 16 April 2017
Nomor Anggota Yang Lama : Belum pernah menjadi anggota IAI

Dengan ini menyatakan permintaan dan kesediaan menjadi anggota Ikatan

Apoteker Indonesia Jawa Timur.
Surabaya, 4 Maret 2022

(apt. Sinta Rachmawati, S.Farm., M.P.H.)