UPTD PUSKESMAS BANJARNEGARA 1

DATA DASAR

REKAM MEDIS RAWAT INAP

Nama : …………………………….. L/P No. Register :

Umur : …………. Th/bln/hari Ruang/Kelas : …………………………….. No. RM

Dokter : ……………………………………………….

Pasien datang dengan : Jalan Kaki Kursi Roda Brankar Gendong Jam :

Hari / Tanggal : …………………………………………………

Anamnesa : ……………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum

: Tensi : ………… Suhu : ………….. Denyut Nadi : …………….. Napas : …………

Kepala : Mata :

THT :

Leher :

Dada : Jantung :

Paru :

Perut :

Status Kebidanan