LAPORAN LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. TGN DENGAN TUBERKULOSIS

Oleh :

NAMA : MENTARI DAMAIYANTI

NIM : 21117082

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2020
 KASUS TB PARU

Tn. TGN, laki-laki 59 tahun, datang bersama anaknya ke Balai Pengobatan Puskesmas Karang
Anyar dengan keluhan kontrol pengobatan bulan kedua, karena mengalami batuk berdahak sejak ± 3 bulan
yang lalu dan terkadang disertai sesak napas. Dahak berwarna putih kekuningan tanpa disertai bercak
darah. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memberat sejak 1 minggu sebelum pasien datang ke
Puskesmas untuk menjalani pengobatan.
Pasien juga mengeluh sering berkeringat dingin terutama pada malam hari. Selain itu, pasien juga
mengeluh berat badan turun akibat penurunan nafsu makan yang dialami, Pasien mengaku mengalami
penurunan berat badan sebesar 5 kilogram dalam kurun waktu ± 3 bulan terakhir.
Keluhan lain yang dirasakan pasien saat ini adalah pusing berputar disertai mual-mual, dan gatal
setelah minum obat paket tersebut. Keluhan yang dialami pasien menyebabkan dirinya tidak mampu untuk
bekerja seperti biasa.
Keluhan yang sama dialami oleh pasien sekitar 12 tahun yang lalu. Pengobatan dengan
menggunakan obat paket selama 6 bulan juga dilakukan oleh pasien. Istri pasien meniggal sekitar ±4 tahun
yang lalu dikarenakan hal yang sama dan saat ini salah satu cucu dari pasien telah selesai menjalani
pengobatan dengan menggunakan obat paket selama 6 bulan dari puskesmas.
Sebelumnya pasien memiliki kebiasaan makan yang baik, ia menyukai mengkonsumsi makanan
apapun baik makanan berserat seperti sayuran dan buah-buahan atau pun makanan dengan protein tinggi
seperti daging dan ikan, namun dikarenakan fakor ekonomi, tidak setiap hari pasien dapat mengkonsumsi
buah-buahan, daging, atau pun ikan. Diakui oleh dirinya, semenjak sakit nafsu makan sangatlah menurun
sehingga mengakibatkan pola makan menjadi tidak teratur. Pasien mengaku bahwa dirinya tidak pernah
menjalani olahraga rutin dalam bentuk apapun. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.
Kegiatan sehari-hari pasien dinilai dari aspek mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, buang
air kecil dan buang air besar, serta makan berdasarkan indeks Katz, pasien memiliki nilai 6. Hal ini
menunjukan bahwa aktivitas tesebut dapat dilakukan secara mandiri tanpa ketergantungan dari orang lain.

Keadaaan umum pasien tampak sakit ringan, suhu tubuh 36,7 oC, tekanan darah 110/70 mmHg,
frekuensi nadi 80x/menit, frekuensi nafas 20 x/menit, berat badan 49kg, tinggi badan 153 cm, status gizi

normal (Indeks masa tubuh 20,9 kg/m2). Kepala, telinga, hidung, mulut, leher, jantung, abdomen, dan
ekstremitas semua dalam batas normal. Didapatkan perabaan taktil fremitus pada pulmo dekstra lebih
menurun dibandingkan pulmo sinistra dan pada auskultasi ditemukan adanya bunya ronkhi basah halus
pada bagian basal pulmo dekstra
Reflek fisiologis normal, reflek patologis tidak ditemukan kelainan. Skala keseimbangan menurut
Berg jumlahnya 32 yang mununjukan adanya gangguan keseimbangan. Rangsang raba normal. Kekuatan
otot tangan dan kaki normal. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan dahak sewaktu
pagi sewaktu (SPS), ditemukan 2 BTA positif, saran pemerikasaan anjuran lainnya adalah pemeriksaan Hb,
SGOT, SGPT, Ureum, Creatinin.
Pasien tinggal bersama ketiga anaknya. Kondisi rumah bersih dan cukup, fisik bangunan permanen
dengan lantai terbuat dari keramik pada bagian dalam rumah, dan semen pada bagian halaman rumah tanpa
diplester, serta tanah pada bagian dapur. Dinding terbuat dari batu bata tanpa diplester dan langit-langit
yang tertutup, Secara umum rumah cukup untuk mereka berempat. Penerangan dalam rumah dengan listrik
cukup namun ventilasi cukup kurang terutama di kamar tidur dan ruang keluarga. Akibat hal tersebut
sehingga terkesan kamar tidur tampak lembab. Sumber air minum dari sumur milik sendiri dengan jarak ±4
meter dari dapur, limbah dialirkan ke got, memiliki 1 toilet dan 1 kamar mandi. Lantai kamar mandi terbuat
dari semen tanpa diplester dan tidak licin. Kondisi rumah secara keseluruhan cukup baik.
Pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh di pabrik kayu yang bekerja di lingkungan terbuka daan
dekat jalan raya. Bahaya potensial yang ada di tempat kerja pasien adalah berupa serbuk kayu, debu jalan
raya, dan kecelakaan kerja akibat alat pemotong kayu yang digunakan. Saat ini pasien tidak bekerja lagi
dikarenakan penyakitnya yang memberat.
Pasien mendapatkan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) kategori II fase intensif 2 bulan pertama yaitu 3
tablet 4 Kombinasi Dosis Tetap (4KDT) setiap hari selama 2 bulan dan Injeksi streptomisin 500 mg
intramuskular (IM) setiap hari selama 2 bulan. Sedangkan penanganan efek sampingnya berupa ranitidin
2x125 mg tab, cetirizin 1x10 mg tab, vitamin B komplek 1x50mg tab dan betahistin mesilat 1x6mg tab.

Lampiran
Formulir Asuhan Keperawatan/Status Klinis

PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. Identitas Klien

Inisial Klien : Tn. S No RM : 0001222381

Usia : 72 Tahun Tgl. Masuk : 21 September 2021

Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 11 Oktober 2021

Alamat : Jln Air terjun muara Sumber informasi : Keluarga

enim

No telepon : Keluarga terdekat : Adik Kandung

Status : Menikah Alamat & No telp : Jln. Air Terjun Muara

Enim

Agama : Islam Diagnosa Medis : Efusi Pleaura

Suku : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Lama bekerja : -

II. Riwayat Kesehatan

A. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama : Klien mengatakan dating ke UGD dengan keluhan utama sesak

nasfas

Faktor Predisposisi : Penyakit Efusi Pleaura

 Faktor Presipitasi : Pasien beraktivitas

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)

Data Subejktif : Klien mengatakan sesak nafas

P : Nyeri dirasakan saat beraktifitas atau berubah posisi

Q : Nyeri seperti tusukan benda tumpul
R : Dada bagian kanan
S : Nyeri sedang dengan skala nyeri 4 (0-10)
T : Hilang timbul lebih sering pada saat batuk.

Data Objektif : a.Keadaan umum pasien Komposmentis

b. Pasien tampak lemah

c. Pasien bedres

d. Pasien tampak kurus

e. TTV :

TD : 120/70 mmhg

Suhu : 36,7ºC

Nadi : 112x/menit

RR : 24x/menit

Masalah keperawatan :

Pola Nafas Tidak Efektif

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Penyakit yang pernah dialami :

a. Kecelakaan : klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

b. Operasi ( jenis dan waktu ) : klien mengatakan tidak pernaah melakukan operasi

c. Penyakit kronis dan akut : klien mengatakan tidak

pernah mengalami penyakit kronis dan akut sebelumnya

d. Terakhir masuk rumah sakit : 2 tahun yang lalu

Alergi (obat, makanan, plester, dsb):

Pasien mengatakan tidak ada alergi

1. Kebisasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

a. Merokok : - - -

b. Kopi : - - -

c. Alkohol : - - -

2. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

D. Riwayat Keluarga

Keluarga pasien menjelaskan bahwa tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit efusi

pleaura sebelumnya.
 Genogram

Ket :

: Laki-laki / perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal satu rumah

E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus

kelolaan)

a. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

1. Peningkatan Kesehatan

Data Subjektif : -

Data Objektif : -

Masalah keperawatan : Tidak ada

2. Nutrisi
 Data Subjektif :

Data Objektif :

Masalah keperawatan:

3. Eliminasi

Data Subjektif : -

Data Objektif :

Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Aktivitas/Istirahat

Data Subjektif : - Kegiatan

-- sehari-hari pasien dinilai dari aspek mandi, berpakaian,

ke kamar kecil, berpindah, buang air kecil dan buang air besar,

serta makan dilakukan secara mandiri.

Data Objek : --

Masalah keperawatan : Tidak ada

5. Persepsi/Kognitif

Data Subjektif : -

Data Objektif :

Masalah keperawatan : Tidak ada

6. Persepsi Diri

Data Subjektif : -

Data Objektif : -

Masalah keperawaan : Tidak ada

 7. Peran Hubungan

Data Subjektif : -

Data Objektif :-

Masalah keperawatan : Tidak ada

8. Seksualitas

Data Subjektif : -

Data Objektif :

Masalah keperawatan : Tidak ada

9. Toleransi/Koping Stress

Data Subjektif : -

Data Objektif :

Masalah keperawatan : Tidak ada

10. Prinsip Hidup

Data Subjektif : -

Data Objektif :

Masalah keperawatan : Tidak ada

11. Keselamatan/Perlindungan

Data Subjektif : -

Data Objektif :

Masalah keperawatan : Tidak ada

12. Kenyamanan
 Data Subjektif : -

Data Objektif :

Masalah keperawatan : Tidak ada

b. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif : Pasien mengatakan sesak nafas

b. Data Objektif

Inspeksi : Permukaan paru kanan tertinggal, tidak ada lesi,

frekuensi nafas 23 x/menit

Tidak ada benjolan dan massa, nyeri tekan pada dada

Palpasi :
kanan, taktil fremiti redup pada dada bagian kiri

Perkusi : Suara sonor pada lobus paru kiri, dan redup pada

lobus paru kanan

Auskultasi Suara vesikuler pada semua

- -
lobus Whezzing
- -

Ronchi: - -
- -

Masalah keperawatan :

Pola Nafas tidak Efektif

2. Sistem Kardiovaskuler
 a. Data Subjektif : -

b. Data Objektif

Inspeksi : Ictus Cordis terlihat

Palpasi : Ictus Cordis biasanya teraba di ICS 5 midclavicula sinistra

Perkusi : Terdengar bunyi redup sampai pekak

Auskultasi : Tidak ada bunyi jantung tambahan, bunyi jantung tunggal, bunyi jantung 1 lub
bunyi jantung 2 dup

Masalah keperawatan: Tidak ada

3. Sistem Persarafan

a. Data Subjektif : Kesadaran biasanya compos mentis

b. Data Objektif

Klien tampak dengan wajah meringis, merintih, meregang dan menggeliat

XII Syaraf Cranial : -

Refleks Fisiologis : Normal

Refleks Patologis : Tidak ditemukan kelainan

Masalah keperawatan : Tidak ada

4. Sistem Perkemihan
 a. Data Subjektif : BAK berapa jumlahnya, frekuensi, konsistensinya biasanya normal

b. Data Objektif

Inspeksi : Bentuk kelamin normal dan kebersihan alat kelamin bersih

Palpasi : Tidak ada benjolan/massa

Perkusi : -

Auskultasi : -

Masalah keperawatan : Tidak ada

5. Sistem Pencernaan

a. Data Subjektif : Klien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan

dan penurunan berat badan

b. Data Objektif

Klien tampak lemah dan kurus

Inspeksi : Mukosa bibir kering, mulut besih, dan tidak kesulitan menelan

Palpasi : Abdomen tidak terdapat massa

Perkusi : -

Auskultasi : Auskultasi peristaltik usus 15 kali per menit

Masalah keperawatan : Tidak ada

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif : Aktivitas sehari-hari klien menjadi berkurang

b. Data Objektif

Klien tampak kelelahan, insomnia, pola hidup menetap dan jadwal olahraga menjadi

tidak teratur

Inspeksi : Kepala, telinga, hidung, mulut, leher, jantung, abdomen, dan

ekstremitas semua dalam batas normal.

 Reflek fisiologis normal, reflek patologis tidak ditemukan

kelainan. Skala keseimbangan menurut Berg jumlahnya 32 yang

mununjukan adanya gangguan keseimbangan.

Palpasi : Rangsang raba normal, kekuatan otot tangan dan kaki normal

Masalah keperawatan : Tidak ada

7. Sistem Integumen

a. Data Subjektif : Kelainan warna kulit, lesi, sariawan atau tidak

b. Data Objektif

Turgor kulit biasanya elastis atau kadang buruk

Inspeksi : Warna kulit kuning langsat, tidak ada lesi dikulit, tidak ada ptekie pada kulit,

kulit kering

Palpasi : Permukaan kulit halus, turgor kulit baik, CRT baik normal kembalinya
tidak lebih dari 2 detik, tidak ada nyeri tekan.

Masalah keperawatan : Tidak ada

8. Sistem Endokrin

a. Data Subjektif : -

b. Data Objektif

Inspeksi : Kaji terjadinya pembesaran kelenjar thyroid, palpitasi, exopthalmmus,

neuropati, retinopati

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri tekan

Masalah keperawatan : Tidak ada

9. Sistem Penginderaan

a. Penglihatan
 Data Subjektif : -

Data Objektif

Inspeksi : Bentuk mata simetris, tidak ada lesi di kelopak mata, reflek kedip baik, konjungtiva anemi

pupil isokor, miosis pada saat terkena cahaya, pergerakan bola mata normal.

Palpasi : Tidak ada TIO ( tekanan intra okuler ) dengan cara ditekan secara ringan jika ada

peningkatan akan teraba keras, tidak ada nyeri tekan pada mata.

Masalah keperawatan : Tidak ada

b. Pendengaran

Data Subjektif : -

Data Objektif

Inspeksi : Telinga simetris, bentuk dan ukuran telinga normal / sama besar, tidak ada

lesi, terdapat serumen, tidak terpasang alat bantu pendengaran.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga, tidak ada benjolan pada tulang mastoid,

kartilago teraba lentur

Masalah keperawatan : Tidak ada

c. Penghidung

1) Data Subjektif : -

2) Data Objektif

Inspeksi : Hidung simetris, hidung kotor, tidak ada lesi, tidak ada inflamasi pada

Hidung, tidak ada secret, kemampuan membau baik, tidak ada polip,

terpasang alat bantu nafas, pernafasan cuping hidung.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus.

Masalah keperawatan : Tidak ada

c. Pengkajian Psikososial
 a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : -

b. Reaksi saat interaksi

√ Kooperatif………… Tidak kooperatif………….

Jelaskan : Pasien dapat menjawab semua pertanyaan

Masalah keperawatan: Tidak ada

c. Status emosional
√
Tenang…….. Cemas…… . Marah…….

Menarik Diri… … Tidak sabar…… lainnya:…………..

Jelaskan : Klien dalam keadaan tenang pada saat pengkajian

c. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll) :

Pada pemeriksaan laboraturium dan diagnostic yang dilakukan pada tanggal 11-10-2021 hasil yang
didapat adalah HB : 10,6 g/dl, Eritrosit : 3,96 10²/mm², Hematokrit : 34%, Leukosit : 7,86 10²/mm²,
Trombosit : 428 10²µl.

d. Terapi

No Nama Dosis Golongan Rute Indikasi Kontraindikasi

 Obat
1.

2.

3.

4.

5.

6.

ANALISA DATA

DATA/PROBLEM ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS: Efusi pleura Ketidakefektifan pola nafas
 Pasien mengeluhkan sesak
batuk-batuk dan nyeri dada Akumulasi cairan
berlebihan dalan
 Sesak yang dirasakan rongga pleura
memberat apabila beraktifitas
seperti berjalan ke kamar Penurunan
mandi atau berubah posisi ekspansi paru
dari duduk ke tidur terlentang
Sesak
DO:
 Keadaan Umum: Sedang
 Pasien tampak sesak
Ketidakefektifan
 RR : 23 x/menit
pola napas
 Inspeksi permukaan paru
kanan tertinggal
 Tampak terpasang kanul
nasal O2 4 liter/menit

DS: Efusi pleura Nyeri Akut

 Pasien mengeluh nyeri dada
 PQRST Proses
P: Nyeri dirasakan saat peradangan pada
beraktifitas atau selaput pleura
berubah posisi
Q : Nyeri seperti tusukan Penumpukan
benda tumpul cairan berlebihan
R: Dada bagian kanan dalam rongga
 S: Nyeri sedang dengan pleura
skala nyeri 4
T: Hilang timbul Nyeri

DO:
 Keadaan Umum: Berat
 Pasien tampak meringis
 Palpasi: Nyeri tekan pada
dada kiri
 TTV
TD : 130/90mmHg
RR : 23 x/menit
Suhu: 36,4 ºC
Nadi: 80 x/menit
DS: Efusi pleura Intoleransi Aktivitas
1. Pasien mengeluhkan
badannya lemas, sesak, dan Akumulasi
nyeri dada cairan
2. Sesak yang dirasakan berlebihan
memberat apabila beraktifitas dalam rongga
seperti berjalan ke kamar pleura
mandi atau berubah posisi
dari duduk ke tidur terlentang Penurunan
3. Pasien mengeluh cepat lelah ekspansi paru
apabila beraktifitas
4. Pasien mengatakan Penurunan
aktifitasnya terbatas dan suplai O2
selalu dibantu oleh
keluarganya Kelemahan fisik
5. Ketergantungan: sebagian
bergantung pada orang lain, Intoleransi aktifitas
seperti ke toilet dan
berpakaian

DO:
 Keadaan umum: Sedang
 Pasien tampak sesak
 Terpasang O2 2 liter/menit

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Pola Nafas Tidak Efektif

2. Nyeri Akut

3. Intoleransi AKtivitas
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Pola Nafas Tidak Efektif

2. Nyeri Akut

3. Intoleransi Aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2. Nyeri akut (nyeri dada) berhubungan dengan proses

peradangan pada rongga pleura
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai O2 dengan
kebutuhan

No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : inspirasi dan akspirasi
yang tidak memberi ventilasi.
RENCANA KEPERAWATAN
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
Airway Management
 Respiraatory status : Ventilator
 Buka jalan nafas, gunakan teknik chin
 Respiratory status : airway patency lift atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Vital sign status
ventilasi
Kriteria Hasil :  Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
 Keluarkam secret dengan batuk atau
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea suction
 Pertahankan posisi pasien
( mampu mengeliarkan sputum, mampu
 Monitor adanya kecemasan pasien
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed terhadap oksigen
 Monitor vital sign
lips )
 Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal )
 Tanda – tanda vital dalam rentang normal
( tekanan darah, nadi, pernafasan ).
2. Nyeri akut
Definisi : pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan actual atau
potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa
NOC : NIC :
 Gunakan teknik komunikasi teraupetik
 Pain level
untuk mengetahui pengalaman nyeri
 Pain control pasien
 Evaluasi pengalaman nyeri masa
 Comfort level
lampau
Kriteria Hasil :  Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
 Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
nyeri, mampu menggunakan teknik ( farmakologi non farmakologi )
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nonfarmakologi untuk menguragi nyeri,
nyeri
mencari bantuan )  Tingkatkan istirahat
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
3. Intoleransi Aktivitas NOC : NIC :
 Energy conservation Aktivity Therapy
Definisi : ketidakcukupan energy psikologis atau
 Activity tolerance  Kolaborasikan dengan tenaga
fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan Self care : ADLS rehabilitasi medic dalam merencanakan
aktifitas kehidupan sehari – hari yang harus atau program terapi yang tepat
yang ingin dilakukan. Kriteria Hasil :  Bantu klien untuk
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa mengindentifikasiaktivitas yang mampu
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan dilakukan
RR  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
 Mampu melakukan aktivitas sehari – hari yang sesuai dengan kemampuan fisik
( ADLS ) secara mandiri psikologi dan social
 Tanda – tanda vital normal  Bantu untu mengindentifikasi dan
 Energy psikomotor mendapatkan sumber yang diperlukan
 Level kelemahan untuk aktivitas yang diinginkan
 Mampu berpindah dengan atau bantuan alat  Bantu untuk mendapatkan alat bantu
 Sirkulasi status baik aktivitas seperti kursih roda
 Status respirasi : pertukaran gas dan  Bantu untuk mengindentifikasi aktivitas
ventilasi adekuat yang disukai.
 IMPLEMENTASI

Hari, Tgl
No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI Respon Hasil PARAF
&Jam
1. Ketidakefektifan Pola Senin, 11 1. Merapikan dan 1. Pasien mau dirapikan
napas berhubungan Oktober membersihkan tempat tidur pasien.
tempat tidurnya dan
dengan penurunan 2021 2. Merawat lokasi infus
ekspansi paru 3. Memantau oksigen dan satu rasi digantikan seprei
o2
2. Pasien tidak menolak
4. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin tindakan yang diberikan
5. Memberikan infus
3. Tampak terpasang kanul
6. Menganjurkan pada pasien untuk nasal O2 2 liter/menit
minum air hangat sedikit tetapi SPO2: 89
sering
4. Pasien mengatur posisi semi
7. Mengobservasi tanda-tanda vital
fowler
5. Pasien tidak menolak
dilakukan pemberian infus
6. Pasien mau mengikuti
anjuran yang diberikan untuk
membatasi intake cairan
7. TTV
TD:120/80 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,4 ºC
RR: 24 x/menit
2. Nyeri akut (nyeri dada) 1. Mengkaji frekuensi, lokasi, dan
berhubungan dengan skala nyeri
proses peradangan pada
rongga pleura 2. Mengbservasi reaksi 1. PQRST
nonverbal dari ketidaknyamanan P: Nyeri dirasakan saat
3. Mengajarkan tentang teknik non beraktifitas atau berubah
farmakologi posisi
4. Menganjurkan pasien untuk Q: Nyeri seperti tusukan
istirahat benda tumpul
Membatasi jumlah pengunjung R : Dada bagian kiri
S : Skala nyeri 4 (Skor1-

10)

T : Hilang timbul
2. Pasien tampak meringis

3. Pasien mau mengikuti

anjuran yang diberikan

4. Pasien mau menerima anjuran
yang diberikan Memberi
suasana yang tenang
kepada pasien
3 Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan 1. Mengobservasi adanya pembatasan
ketidakseimbangan
pasien dalam melakukan aktivitas
suplai O2 dengan
1. Pasien tidak mampu
kebutuhan 2. Menkaji adanya faktor yang
melakukan aktifitas ke toilet
menyebabkan kelelahan
dan berpakaian sendiri
3. Membantu pasien untuk
2. Pasien mengatakan cepat lelah
mengidentifikasi aktivitas yang
apabila beraktifitas karena
mampu dilakukan
sesak yang dirasakan
4. Membantu untuk mendapatkan alat
3. Aktifitas sebagian masih
bantuan aktivitas seperti kursi roda
dibantu oleh keluarga
5. Membantu mobilisasi pasien di
4. Pasien kadang-kadang
tempat tidur seperti miring kanan-
menggunakan kursi roda
kiri dan mengatur posisi semi
apabila ingin ke kamar mandi
fowler
5. Pasien tampak istirahat dengan
posisi semi fowler
1 Keefektifan Pola Selasa 12
napas berhubungan Oktober 1. Mengobservasi keluhan pasien
dengan penurunan 2021 2. Mengatur posisi pasien senyaman
ekspansi paru mungkin 1. Pasien menagatakan sesaknya
3. Memantau cairan dan
sudah berkurang
tetesan infus
4. Memantau oksigen dan satu rasi 2. Pasien nyaman dengan posisi
O2
semi fowler
5. Memberikan injeksi obat IV
6. Menganjurkan pada pasien untuk 3. Infus pasien terpasang NaCl
minum air hangat sedikit tetapi sering
20 tetes/menit
7. Melakukan
4. Tampak terpasang kanul
pemeriksaan laboraturium
8. Mengobservasi tanda-tanda vital nasal O2 2 liter/menit,
SPO2:90
5. Pasien tidak menolak

dilakukan injeksi IV
6. Pasien mau mengikuti

anjuran yang diberikan untuk

membatasi intake cairan
7. HB pasien 9,0 ml/dl

8. TTV
TD:110/ 0 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36,6 c
RR: 23 x/menit
2. Nyeri akut (nyeri dada)
berhubungan dengan
proses peradangan pada
rongga pleura 1. Mengkaji frekuensi, lokasi, dan

skala nyeri 1. PQRST

2. Mengbservasi reaksi nonverbal P : Nyeri dirasakan saat

dari ketidaknyamanan beraktifitas atau berubah
3. Mengajarkan tentang teknik non posisi
farmakologi Q : Nyeri seperti tusukan
4. Menganjurkan pasien untuk benda tumpul
istirahat R : Dada bagian kiri
S : Skala nyeri 3
(ringan) T : Hilang
timbul
2. Pasien tampak meringis

3. Pasien mau mengikuti

anjuran yang diberikan

4. Pasien mau menerima

anjuran yang diberikan

3 Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
suplai O2 dengan 1. Mengobservasi adanya pembatasan 1. Pasien tidak mampu
kebutuhan
pasien dalam melakukan melakukan aktifitas ke toilet
aktivitas dan berpakaian sendiri
2. Membantu mobilisasi pasien di 2. Pasien tampak istirahat

tempat tidur seperti miring kanan- dengan posisi semi fowler

kiri dan mengatur posisi semi 3. Keluarga bersedia membantu

fowler dan member semangat kepada

3. Memotivasi keluarga untuk pasien

membantu pasien dalam

beraktivitas
 EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL
DIAGNOSA & EVALUASI PARAF
WAKTU
Ketidakefektifan S: Mentari Damaiyanti
Senin, 11
Pola napas Pasien mengatakan
Oktober 2021
berhubungan sudah tidak sesak lagi
dengan penurunan
ekspansi paru
O : Keadaan umum sedang
Pasien tampak tidak sesak
TTV
TD: 120/80 mmHg
N : 86 x/menit
S : 36.5 c
RR: 21 x/menit
Spo2: 90

A. Masalah pola napas sudah

teratasi klien boleh pulang.
P: Intervensi dihentikan
 Rabu, 23
Desember
Gangguan 2020 Pukul
Pertukaran gas 10.20 WIB Mentari Damaiyanti
berhubungan - Klien mengatakan batuk berkurang
dengan perubahan - Klien mengatatakan sesak nafas
membran alveolar berkurang
kapiler
O:
- Palpasi Taktil fremitus pada
pulmo dekstra lebih menurun
dibandingkan pulmo sinistra
- Auskultasi paru terdengar
ronkhi Basah halus pada
bagian basal Pulmo dekstra
- Suhu : 36,7 oC
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 18 x/menit
- BB : 49 Kg
- TB : 153 cm
- IMT : 20,9 kg/m2

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

I : Intervensi
1. Lakukan fisioterapi dada
2. Buang secret dengan memotivasi
klien untuk melakukan batuk
3. Posisikan untuk meringankan
sesak nafas
4. Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
Rabu, 23
Desember S:
Ketidakseimbang- 2020 Pukul - Klien mengatakan sudah makan
an nutrisi kurang 10.30 WIB sering tetapi sedikit Mentari Damaiyanti
dari kebutuhan - Klien mengatakan tidak mual lagi
tubuh berhubungan
dengan faktor O:
biologis - Suhu : 36,7 oC
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 18 x/menit
- BB : 49 Kg
- TB : 153 cm
- IMT : 20,9 kg/m2

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

I : Intervensi
Manajemen nutrisi
1. Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi atau
intoleransi makanan yang dimiliki
pasien
3. Instruksikan pasien mengenai
kebutuhan nutrisi
4. Tentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
5. Atur diet yang diperlukan
6. Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat mengkonsumsi
makanan

Bantuan Peningkatan Berat Badan

1. Diskusikan kemunginan
penyebab berat badan berkurang
2. Monitor mual muntah
3. Monitor asupan kalori setiap hari
4. Kaji makanan kesukaan pasien
5. Sajikan makanan dengan menarik