LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA SISTEM PERSYARAFAN STROKE

Dosen Pengampu: Popy Siti Aisyah, S.Kep.,Ners., M.Kep

Disusun oleh:
Ekka Nurfitrya Agustin
402021092

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

STROKE

A. Definisi

Stroke adalah gangguan peredaran daraah otak yang menyebabkan defisit neurologis
akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi otak.

Stroke adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak. Gangguan fungsi saraf tersebut timbul secara mendadak (dalam beberapa detik)
atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala dan tanda yang sesuai daerah fokal
otak yang terganggu. Oleh karena itu manifestasi klinis stroke dapat berupa hemiparesis,
hemiplegi, kebutaan mendadak pada satu mata, afasia atau gejala lain sesuai daerah otak
yang terganggu.

B. Klasifikasi Stroke

Berdasarkan proses yang mendasari terjadinya gangguan peredaran darah otak, stroke
dibedakan menjadi dua kategori yaitu :
1. Stroke Hemoragik

Pada stroke hemoragik terjadi keluarnya darah arteri ke dalam ruang interstitial
otak sehingga memotong jalur aliran darah di distal arteri tersebut dan mengganggu
vaskularisasi jaringan sekitarnya. Stroke hemoragik terjadi apabila susunan pembuluh
darah otak mengalami ruptur sehingga timbul perdarahan di dalam jaringan otak atau di
dalam ruang subarakhnoid.

2. Stroke Non Hemoragik

Stroke non hemoragik atau stroke iskemik merupakan 88% dari seluruh kasus
stroke. Pada stroke iskemik terjadi iskemia akibat sumbatan atau penurunan aliran darah
otak. Berdasarkan perjalanan klinis, dikelompokkan menjadi :
a. TIA (Transient Ischemic Attack)
Pada TIA gejala neurologis timbul dan menghilang kurang dari 24 jam. Disebabkan
oleh gangguan akut fungsi fokal serebral, emboli maupun trombosis.

b. RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)

Gejala neurologis pada RIND menghilang lebih dari 24 jam namun kurang dari 21
hari.
 c. Stroke in Evolution

Stroke yang sedang berjalan dan semakin parah dari waktu ke waktu.
d. Completed Stroke
Kelainan neurologisnya bersifat menetap dan tidak berkembang lagi.

Stroke non hemoragik terjadi akibat penutupan aliran darah ke sebagian otak
tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini
dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan bentuk sel yang diikuti dengan
kerusakan fungsi dan integritas susunan sel yang selanjutnya terjadi kematian neuron.

Stroke non hemoragik dibagi lagi berdasarkan lokasi penggumpalan, yaitu:

a. Stroke Non Hemoragik Embolik

Pada tipe ini embolik tidak terjadi pada pembuluh darah otak, melainkan di
tempat lain seperti di jantung dan sistem vaskuler sistemik. Embolisasi kardiogenik
dapat terjadi pada penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan
dengan bagian kiri atrium atau ventrikel. Penyakit jantung rheumatoid akut atau
menahun yang meninggalkan gangguan pada katup mitralis, fibrilasi atrium, infark
kordis akut dan embolus yang berasal dari vena pulmonalis. Kelainan pada jantung ini
menyebabkan curah jantung berkurang dan serangan biasanya muncul disaat
penderita tengah beraktivitas fisik seperti berolahraga.
b. Stroke Non Hemoragik Trombus
Terjadi karena adanya penggumpalan pembuluh darah ke otak. Dapat dibagi
menjadi stroke pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) merupakan 70%
kasus stroke non hemoragik trombus dan stroke pembuluh darah kecil (termasuk
sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Trombosis pembuluh darah kecil terjadi
ketika aliran darah terhalang, biasanya ini terkait dengan hipertensi dan merupakan
indikator penyakit atherosklerosis.

3. ETIOLOGI

Faktor penyebab stroke terbagi menjadi 2 yaitu :

1. Faktor yang tidak dapat dirubah:

a. Jenis kelamin : pada pria sering ditemukan menderita stroke.

 b. Usia : semakin tinggi usia semakin tinggi resiko terkena stroke.

c. Keturunan : mempunyai riwayat keluarga yang menderita stroke.

2. Faktor yang dapat dirubah:

a. Hipertensi

b. Penyakit jantung

c. Kolesterol tinggi

d. Obesitas

e. Diabetes mellitus

f. Stress emosional

3. Kebiasaan hidup

a. Merokok

b. Peminum alkohol

c. Obat terlarang

d. Aktivitas yang tidak sehat : kurang berolahraga

4. MANIFESTASI KLINIS

a. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan sebagian badan

b. Tiba-tiba hilang rasa peka

c. Bicara cadel atau pelo

d. Gangguan brain dan bahasa

e. Gangguan penglihatan

f. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyerigai

g. Gangguan daya ingat

h. Nyeri kepala hebat

i. Vertigo
 j. Kesadaran menurun

k. Proses kencing terganggu

l. Gangguan fungsi otak

5. PATOFISIOLOGI
Stroke dapat terjadi karena sumbatan yang diakibatkan oleh bekuan di dalam
arteri besar pada sirkulasi sereberum, sumbatan atau obstruksi ini dapat disebabkan
oleh emboli maupun thrombus. Thrombus terbentuk akibat plak dari arteosklerosis
sehingga sering kali terjadi penyumbatan pasokan darah ke organ di tempat terjadinya
thrombosis. Aterosklerosis merupakan insiator utama thrombosis yang berikatan
dengan kehilangan endotel dan aliran vascular abnormal, selain itu akan menimbulkan
obstruksi.

Potongan-potongan thrombus terutama thrombus kecil yang biasanya disebut

dengan emboli akan lepas dan berjalan mengikuti aliran darah (Ganong, 2012).
Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan terlepas dan terbawa hingga
terperangkap dalam pembuluh darah distal, sehingga hal itu menyebabkan aliran darah
menuju ke otak menjadi berkurang. Sel otak yang kekurangan oksigen dan glukosa
dapat menyebabkan asidosis, akibat asidosis natrium, klorida dan air masuk ke dalam
sel otak dan kalium meninggalkan sel otak. Hal tersebut dapat mengakibatkan edema
setempat. Kalsium akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas, kemudian
terjadi kerusakan membrane sel dan tubuh mengalami gangguan neuromuscular.

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pencitraan otak sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis stroke non
hemoragik. Non contrast computed tomography (CT) scanning adalah pemeriksaan
yang paling umum digunakan untuk evaluasi pasien dengan stroke akut yang jelas.
Selain itu, pemeriksaan ini juga berguna untuk menentukan distribusi anatomi dari
stroke dan mengeliminasi kemungkinan adanya kelainan lain yang gejalanya mirip
dengan stroke (hematoma, neoplasma, abses).
Kasus stroke iskemik hiperakut (0-6 jam setelah onset), CT Scan biasanya tidak
sensitif mengidentifikasi infark serebri karena terlihat normal pada >50% pasien, tetapi
cukup sensitif untuk mengidentifikasi perdarahan intrakranial akut dan/atau lesi lain
yang merupakan kriteria eksklusi untuk pemberian terapi trombolitik.
Teknik-teknik pencitraan berikut ini juga sering digunakan:
 1. CT Angiografi
2. CT Scan Perfusion
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Fungsi lumbal terkadang diperlukan untuk menyingkirkan meningitis atau
perdarahan subarachnoid ketika CT scan negatif tetapi kecurigaan klinis tetap
menjadi acuan.
2. PENATALAKSANAAN
Menurut Smeltzer dan Bare (2018), penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi dua,
yaitu :
1. Fase Akut :
a. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
b. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation: Nimotop. Pemberian ini
diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik.
c. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari
flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.
d. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
e. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat
tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
2. Post Fase akut
a. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
b. Program fisiotherapi
c. Penanganan masalah psikososial

3. PENCEGAHAN

a. Mengurangi kegemukan

b. Berhenti merokok

c. Meningkatkan asupan kalium

d. Rajin melakukan aktivitas terutama olahraga

e. Perubahan gaya hidup menjadi lebih sehat

f. Menghindari obat yang dapat meningkatkan tekanan darah.

4. PATHWAY

FORMULIR MUTU

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
Tanggal Lahir : 03 Maret 1946
Usia ; 75 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Leuwi Bandung Rt 02 Rw 03 Citeureup
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status marital : Menikah
Nomor RM : 00-262991
Diagnosa Medis : Stroke
Tanggal Pengkajian : 6 Desember 2021
Tanggal Masuk RS : 4 Desember 2021

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Pasien : Anak
Alamat : Leuwi Bandung Rt 02 Rw 03 Citeureup

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh tangan dan kaki sebelah kanan klien lemas dan tidak
dapat di gerakkan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang ke RS pada tanggal 04 Desember 2021 pukul 21:20 WIB,
dengan keluhan tiba-tiba tidak dapat berbicara dan tubuh klien lemas, bagian
ekstremitas atas dan bawah tidak dapat di gerakkan. Sehingga klien tidak dapat
beraktifitas seperti toileting, makan,minum dan merawat diri.
 c. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Klien mempunyari riwayat tekanan darah tinggi (Hipertensi) dan
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga yang menurun.
4. Data psikologis, sosial dan spiritual
a. Data Psikologis :
Gambaran diri:
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak di sukai, pasien selalu
bersyukur dengan anggota tubuhnya yang telah di berikan oleh Allah SWT.
Identitas diri:
Klien merupakan seorang perempuan yang sudah mneikah.
Ideal diri:
klien berharap ingin cepat sembuh dan dapat pulang kerumah serta berkumpul
dengan anak dan cucunya.
Harga diri:
Pasien tidak merasa malu, dan mampu menerima keadaannya walaupun sedang
sakit.
Status emosional:
Status emosional pasien baik.
Pola koping:
pasien selalu berfikiran positif walaupun dalam keadaan sakit.
b. Data Sosial :
Pasien ketika sakit biasanya berobat ke Rumah Sakit terdekat dan apabila ada
anggota keluarganya yang sakit selalu saling membantu.

c. Data Spiritual :

Agama : Islam Baligh / Belum baligh / Halangan Lain ...........................*

Ibadah : Mandiri / dibantu*
 Penggunaan kerudung : Ya/ Tidak / Kadang-Kadang* (khusus wanita)
Kegiatan ibadah lain : ..............
Bersuci : Wudhu  / tayamum  / tidak tahu 
Pelaksanaan Sholat : Teratur  / tidak teratur  / tidak sholat , Kemampuan
sholat : berdiri  duduk  berbaring 
Kendala tidak sholat : tidak tahu  mampu  mau 
Makna sakit : Ujian  / guna-guna  / gangguan jin  lainnya :
Harapan sembuh : ya  tidak 
Penerimaan tentang penyakit : tidak menerima  Menerima  tawar menawar 
Dukungan komunitas spiritual : baik  , kurang baik  , yang paling mendukung :

Penjelasan:
Pasien beraga islam, selama sakit pasien tidak menjalankan ibadah shalat namun selalu
berdo’a setiap hari, sering mengikuti kegiaatan keagamaan selama dirumah, pasien merasa
bahwa sakit yang dialami pasien adalah ujian, pasien selalu berharap sembuh dari
penyakitnya.

5. POLA AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI ( ACTIVITY DAILY LIVING)

No Kebiasaan di rumah di rumah sa kit

1 Nutrisi

Makan  Bubur, sayur,

daging
 Jenis  Nasi, sayur, ayam
ikan  3 x/hari
 Frekuensi
 4 x/hari  1 porsi (tdk habis)
 Porsi
 1 porsi  Tidak nafsu makan
 Keluhan
 Tidak ada keluhan

Minum

 Jenis  Air putih, Susu, teh  Air putih

 Frekuensi  8 Gelas/Hari  4 gelas/hari
 Jumlah (cc)  900-1500cc Kurang  300-600 Kurang
 lebih lebih
 Keluhan  Tidak Ada
 Tidak Ada

2 Eliminasi

BAB

 Frekuensi  4 x/hari  1 x/hari

 Warna  Coklat  Coklat
 Konsistensi  Berbentuk  Berbentuk
 Keluhan  Tidak Ada  Tidak ada

BAK
 Sering
 Frekuensi
 Sering  Kuning
 Warna
 Putih  Banyak
 Jumlah (cc)
 Banyak  Tidak Ada
 Keluhan
 Tidak Ada

3 Istirahat dan tidur

 Waktu tidur
o Malam,  Tidak tentu  Tidak tentu
pukul  Nyenyak  Nyenyak

o Siang, pukul
 Tidak tentu  Tidak tentu
 Lamanya
 4-6 Jam  6-8 Jam
 Keluhan
 Tidak ada  Tidak ada

4 Kebiasaan diri

 Mandi  2x/hari  1 x/ hari (waslap)

 Perawatan  2x/hari  Belum keramas
rambut
 1 minggu sekali  1 minggu sekali
 kuku
 Perawatan gigi  Tidak tentu
 Tidak tentu
 Tingkat  Dibantu
 Mandiri
Ketergantunga
n  Tidak merokok
 Tidak merokok
 Kebiasaan
merokok

 Tidak olahraga
 Kebiasaan  Seminggu 2 -3 kali
olahraga

6. DATA PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Kesehatan Umum

Penampilan umum :
Kesadaran : Apatis
GCS 12 (E 3. M 5, V 4)
Tanda-tanda vital : TD = 165/94 mmHg
HR = 70 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,4 c
Status Antopometri : BB = 54 kg
TB = 150
IMT = 24 KG/M

a. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

1) Kepala
a) Bentuk bulat simestris, keadaan kulit warna kuning langsat, kelainan kulit tidak
ada, pertumbuhan rambut panjang tebal. Bentuk wajah sebelah kiri rero.
b) Mata simestrik, kebersihan bersih, penglihatan tajam jelas, pupil normal, refleks
bagus, skelera putih, konjungtiva anemis
 c) Telinga : Bentuk simetris, kebersihan bersih, tidak ada sekret, fungsi normal dan
nyeri telinga tidak ada.
d) Hidung : fungsi normal, polip sekret tidak ada, tidak ada nyeri tekan
e) Mulut : kemampuan bicara rero, keadaan bibir kering, selaput mukosa merah,
warna lidah keputihan, gigi ada sedikit karises, oropharing bau nafas (keton),
suara jelas, dahak tidak ada)
2) Leher
Warna kulit merata. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening,
tidak ada peningkatan JVP, tidak ada nyeri menelan.
3) Dada
Bentuk dada simetris, retraksi otot dada simetris, pergerakan selama pernafasan
normal suara vesikuler, bunyi jantung lup dup normal. Saat diperkusi suara sonor
dan dullnes pada daerah jantung pada saat di palpasi tidak ada nyeri tekan.
 4) Abdomen
Bentuk simetris, warna kulit merata, saat diauskultasi bising usus 9x/m, saat di
perkusi suara timpani 4 kuadran perut pasien, saat dipalpasi/ditekan pasien meringis
kesakitan kuadran 2.
5) Genetelia, Anus dan Rektum
Pasien mengeluh belum BAB.
6) Ekstremitas
Jari tangan kumplit ada 10, tangan kanan terbatas karena di pasang infus. Jari kaki
kumplit berjumlah 10, Kekuatan tangan kanan 3 tangan kiri 5 dan kaki kanan 4
sedangkan kaki kiri 5. Sensasi tangan dan kaki pasien masih bisa merasakan, refleks
patela tangan kanan dan kiri serta kaki kanan dan kiri ada respon.

7. DATA PENUNJANG DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Normal

Hematologi Tgl :04/12/21 Tgl: Tgl:

Hb 13,0-18,0 g/dL 13,2 g/dl

Trombosit 150000-450000 201000 Sel/Ul

Leukosit 3800-10600 7050

sel/uL

Eritrosit 4,5-5,5 juta/uL 4,08

Hematokrit 40-52 SEL/Ul 36,5

Kimia Klinik

AST (SGOT) 10-34 U/L 18

ALT (SGPT) 9-43 U/L 14

Ureum 10-50 mg/Dl 36

Kreatinin 0,9-1,15 mg/dL 0,78

GDS 70-200 mg/dL 106

b. Program Terapi

Nama obat Cara pemberian Dosis Indikasi

Untuk meredakan keluhan

dan gejala akibat peningkatan
Pantropazole IV 1 x 40 mg asam lambung, seperti nyeri
perut, panas di dada atau sulit
menelan

Untuk mempertahankan
fungsi otak secara normal,
Citicolin IV 2x1 serta mengurangi jaringan
otak yang rusak akibat
cedera.

Obat analgesik dan antipiretik

yang banyak dipakai untuk
Paracetamol IV 1x1 meredakan sakit kepala
ringan akut, nyeri ringan
hingga sedang serta demam.

Adalah obat anti platelet yang

CPG digunakan untuk mengurangi
Oral 1x1
(klopidogrel) risiko penyakit jantung dan
stroke.

Amlodipin 5 Untuk mengobati hipertensi/

Oral 1x1
mg tekanan darah tinggi.

Tanapress 5 Untuk mengobati hipertensi/

Oral 1x1
mg tekanan darah tinggi.

8. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Stroke non Hemoragik Resiko Perfusi

 Serebral Tidak
- Klien Efektif
mengatakan Terbentuknya thrombus
mengalami arterial dan emboli di
kelemahan serebral
pada
ekstremitas Penyumbatan pembuluh
kanan darah otak
Do :
- Kesadaran Suplai darah ke jaringan
Apatis serebral tidak adekuat
- GCS 12 (E: 3,
V:4, M: 5)
resiko perfusi serebral
- Akral hangat tidak efektif
- Crt <3 detik
- klien tampak
sulit untuk
berbicara
(bicaranya
rero).
- TTV :
TD = 165/94
mmHg
HR = 70
x/menit
RR = 20
x/menit
S = 36,4 c

2. DS: Terbentuknya thrombus Gangguan

-klien mengeluh tangan arterial dan emboli di Mobilitas Fisik
kanan dan kaki kanan serebral
sulit digerakkan
Penyumbatan pembuluh
 DO : darah otak
- Pasien tampak
lemah suplai darah ke jaringan
- Pasien serebral tidak adekuat
berbaring di
tempat tidur
resiko perfusi serebral tidak
sulit untuk efektif
bangun dan
perlu bantuan vasospasme arteri serebral
- Kekuatan
tangan kanan 3 Iskemik / infark

tangan kiri 5
dan kaki kanan Gangguan premotor area

3 sedangkan
Kerusakan neuromuskular
kaki kiri 5

Hemiparesis

Gangguan Mobilitas Fisik

3. DS: Religiusitas

- Pasien
9. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Resiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan manajemen Peningkatan Observasi :

Serebral Tidak keperawatan 2x24 jam Tekanan Intrakranial :
1. Untuk mengetahui adanya
Efektif gangguan resiko perfusi observasi :
perubahan tingkat
b.d serebral tidak efektif sebagian 1. Identifikasi penyebab
kesadaran dan potensi
kurangnya teratasi dengan kriteria hasil : peningkatan TIK
peningkatan TIK adalah
suplai darah ke 2. Monitor penurunan
1. Tingkat kesadaran sangat berguna dalam
jaringan otak tingkat kesadaran
meningkat. menentukan lokasi,
3. Monitor perlambatan
2. Pusing dan sakit kepala penyebaran, luas dan
atau ketidakstabilan
menurun. perkembangan dari
respon pupil
3. Tekanan intrakranial kerusakan.
4. Monitor efek stimulus
menurun. 2. Untuk memantau keadaan
lingkungan terhadap
4. TTV dalam batas normal keadaan pasien selama
TIK
menjalani perawatan.
Terapeutik: 3. Untuk mengetahui
ketidakstabilan dan ukuran
1. Berikan posisi semi
normal pupil serta fungsi
fowler
dari saraf kranial.
2. Catat perubahan
 respon pasien dalam 4. Untuk memantau penyerta
merespon stimulus lain yang menyebabkan
3. Pertahankan peningkatan TIK.
parameter
Terapeutik:
hemodinamik.
1. Untuk mempertankan
Kolaborasi: kenyamanan pasien dan
1. Kolaborasi dengan meningkatkan diafragma
ahli gizi tentang diet sehingga meningkatkan
makanan yang ekspansi dada dan
diberikan untuk ventilasi paru.
pasien. 2. Untuk mengetahui
2. Kolaborasi dengan peningkatan respon pasien
dokter untuk dalam merespon stimulus.
pemberian obat, 3. Untuk mengidentifikasi
terutama obat manitol perubahan status
(Untuk mengurangi hemodinamik secara dini
tekanan TIK dalam sehingga dapat dilakukan
kepala). intervensi dengan cepat.

Kolaborasi :

1. Untuk memberikan
 pemenuhan kebutuhan
nutrisi yang tepat kepada
pasien.
2. Untuk mengurangi
tekanan TIK dalam kepala.

Gangguang Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi Observasi

mobilitas fisik keperawatan selama 2 x 24 Observasi 1. Untuk mengetahui penyebab
b.d gangguan jam Gangguan mobilitas fisik 1. Identifikasi adanya nyeri gangguan mobilitas

neuromuskular pasien teratasi, dengan atau keluhan fisik 2. Untuk mengetahui sejah mana
rentan geak pasien
ditandai dengan kriteria hasil: lainnya
3. Untuk meminimal resiko
kekuatan otot a. Pasien mampu 2. Identifikasi toleransi
kejadian yang tidak diharapkan
menurun, rentan menggerakan ekstremitas fisik melakukan
4. Untuk mengetahui kondisi
gerak (ROM) b. Kekuatan otot pasien cukup ambulasi
umum pasien
meningkat
menurun, 3. Monitor frekuensi
Terapeutik
c. Rentan gerak cukup
gerakan jantung dan tekanan
meningkat 1. Memudahkan pasien dalam
terbatas, fisik darah sebelum memulai bergerak
lemah. ambulasi 2. Memudahkan pasien dalam
4. Monitor kondisi umum melakukan pergerakan
selama melakukan 3. Untuk meringankan kerja
ambulasi perawat dan adanya dukungan
Terapeutik support dari keluarga
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi Edukasi
dengan alat bantu (mis. 1. Agar pasien mengetahui dan
tongkat, kruk) memudahkan dalam aktivitas
2. Fasilitasi melakukan 2. Agar tidak terjadi kekauan yang
mobilisasi fisik, jika perlu lebih parah
3. Libatkan keluarga untuk 3. Agar pasien melakukan secara
membantu pasien dalam perlahan sehingga melancarkan
meningkatkan ambulasi gerakan selanjutnya.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi)
1. IMPLEMANTASI DAN EVALUASI
Nama pasien : Ny. N Ruangan : Zaitun 2
No. Medrek : 00795467 Diagnosa Medis : Stroke

Hari/tgl Waktu DX Implementasi Evaluasi Paraf

Selasa, 07 07.30- Resiko 1. Menanyakan keluhan yang S: pasien mengatakan kaki

desember 14.00 Perfusi saat ini pasien rasakan. kanan dan tangan kanan
2021 Serebral 2. Mengobservasi tanda-tanda susah digerakkan
Tidak vital. 0: tingkat kesadaran Apatis
Efektif 3. Melakukan penilaian GCS (GCS 11), bicara tidak jelas,
4. Memfosisikan semi fowler TD: 165/94 mmHg
5. Memasang infus N: 70x/mnt
6. Memberikan obat IV dan R: 20x/mnt
oral. A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Rabu, 08 14.40- Gangguan 1. Menanyakan keluhan dan S: pasien mengatakan lemas

Desember 21.00 mobilitas memeriksa Tanda-Tanda pada bagian sebelah kanan
2011 WIB fisik vital pasien. dan kaki kanan dan sulit
2. Melakukan pengkajian. untuk di gerakkan.
3. Mengkaji kemampuan klien
dalam mobilisasi. O: kondisi umum tenang,
 4. Mengajarkan dan terpasang infus
membantu klien da keluarga TD :147/76 mmHg
dalam proses berpindah. N: 72 x/menit
5. Memposisikan pasien S: 36,5 c
dengan posisi semo fowler. SPO2: 98
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Kamis, 9 14.00- DX 1 dan 1. Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan sudah

Desember 21.00 DX 2 2. Mendampingi pasien bisa digerakkan perlahan
2021 melakukan pemeriksaan O: keadaan umum tenang,
Echo Cardiography kesadaran: CM, akral
3. Melatih mobilisasi dengan hangat, nadi teraba kuat,
ROM CRT<3detik, terfasang infus
4. Mengatur posisi nyaman hari ke-2 tetesan lancar
pasien dan membantu A: masalah sedikit teratasi
pasien dalam posisi miring P: intervensi dilanjutkan
kanan dan miring kiri.
5. Melakukan penilaian GCS
6. Memberikan obat melalui
IV