Metodele chirurgicale preprotetice

si preimplantare

Prof.Dr. Alexandru Bucur

 Intervenţii asupra substratului osos
al câmpului protetic
Substratul osos poate să fie impropriu protezării:
 datorită unei deformaţii în exces:

necesită rezecţia modelantă a osului

 Intervenţii asupra substratului osos
al câmpului protetic
Substratul osos poate să fie impropriu protezării:
 datorită unei atrofii accentuate a crestei alveolare

necesită intervenţii plastice de adiţie

I. Rezecţiile modelante
 I. Rezecţiile modelante
1. Extracţia alveoloplastică
2. Regularizarea crestei alveolare
3. Rezecţia modelantă a crestelor alveolare în protruzie
4. Plastia modelantă a torusurilor
5. Rezecţia modelantă a
hiperostozelor tuberozitare
6. Rezecţia modelantă a
apofizelor genii superioare hipertrofiate
 1. Extracţia alveoloplastică

 regularizarea osoasă la
nivelul suprafeţelor osoase
şi/sau a septurilor inter-
radiculare/dentare

conservarea osului alveolar

 2. Regularizarea crestei alveolare

 indicată când există

proeminenţe osoase
neregulate
 aceste neregularităţi
rezultă după extracţii
realizate la diferite
intervale de timp
3. Rezecţia modelantă a crestelor alveolare
în protruzie
 indicată la edentaţii care prezintă proalveolie
cu prodenţie
 Rezecţia modelantă a crestelor alveolare
în protruzie

Tehnici chirurgicale:
 Fracturarea tablei osoase externe (Obwegeser)
 Rezecţia modelantă a crestelor alveolare
în protruzie
Tehnici chirurgicale:
 Rezecţia septurilor interalveolare (Dean)
 4. Plastia modelantă a torusurilor

Torusul palatin
Landa – 3 forme clinice:
 torus ovalar, cu localizare în
1/3 posterioara a bolţii
palatine
 torus alungit, cu localizare în
2/3 posterioare ale bolţii
 torus alungit, cu localizare în
2/3 anterioare ale bolţii.
Plastia modelantă a torusului mandibular
Plastie modelantă a torusului mandibular -
piezotomie
 5. Rezecţia modelantă a
hiperostozelor tuberozitare
 indicată în cazurile unor
tuberozităţi voluminoase
atât în plan V-O, cât şi
descendent
 frecvent este însoţită de
fibromatoză
 6. Rezecţia modelantă a
apofizelor genii superioare hipertrofiate

 hipertrofia se asociază
frecvent cu osificarea
fibrelor de inserţie a
muşchilor geniogloşi
 Rezecţia modelantă a
apofizelor genii superioare hipertrofiate

 intervenţia se practică de
regulă în asociere cu
repoziţionarea/transpoziţia
inferioară a m.genioglos
(plastia şanţului lingual)
 Rezecţia modelantă a
apofizelor genii superioare hipertrofiate

RISC de formare a
hematoamelor de planşeu
II. Reconstrucţia deficitului osos
Implantul necesită o cantitate suficientă de os
pentru a asigura stabilitatea primară

24
 Tipuri de defecte ale oaselor maxilare

Defecte prin Defecte după Defecte

atrofie osoasă rezecţii osoase post-traumatice
Metodele de mărire a ofertei osoase
 Osteoplastia de adiție: poziționarea grefei pe
suprafața zonei receptoare în vederea corectării
înălțimii/lățimii crestei alveolare
 Osteoplastia de augmentare: inserarea grefei la
nivelul unui defect osos sau cavitate osoasă
 Osteoplastia de interpoziție: poziționarea grefei
între două fragmente osoase separate (prin
osteotomie sau bone splitting)
 A. Osteoplastia de adiţie

Defectul osos

Nivelul lamboului

Există o mariere a ofertei osoase

in sens transversal ?
Exista o marire a ofertei osoase in sens
vertical ?

27
B. Osteoplastia de augmentare
C. Osteoplastia de interpoziție
Mărirea ofertei osoase

Grefele osoase ?
33
 AUTOGREFĂ

ALOGREFĂ

XENOGREFĂ

ALOPLASTIC

34
 Tipuri de materiale de adiție osoasă

Alogrefe
Autogrefe
Autogrefe Heterogrefe
vascularizate
nevascularizate
Sintetice
Autogrefele nevascularizate
 Autogrefele nevascularizate
Recoltate de la nivel local
Situri donoare:
Simfiza mentonieră

Corpul mandibulei

Trigonul retromolar

Ram mandibular

Creasta alveolară edentată

(în “lamă de cuţit”) ??

Misch CE, Dietsh F.: Bone-grafting materials in implant dentistry. - Implant Dent. 1993 Fall;2(3):158-67
 Autogrefă corticală
din simfiza mentonieră

38
 Autogrefă corticală
din ramul mandibular

Perry T. Ascending ramus offered as alternate harvest site for onlay bone grafting. Dent Implantol Update. 1997;3: 21-4
 Autogrefă corticală
din trigonul retromolar
 Autogrefele
Zona donoare optimăorale
- Mentonul
Parametru SIMFIZĂ RAM/CORP
Acces operator Bun Satisfăcător
Risc estetic Ridicat Redus
Dimensiunea grefei >1cm3 <1cm3
Morfologie Cortico-spongios Cortical
Resorbție Minimă Minimă
Edem postop Moderat Minim

Risc lezare nerv Frecvent Rar

Dehiscență Relativ frecvent Rar

Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant placement. IntJ Oral Maxillofac
Implants. 1997; 12:767-776
Zona donoare optimă - Mentonul
 Autogrefă corticală
din simfiza mentonieră
Autogrefele nevascularizate
Recoltate de la distanţă
Autogrefa din creastă iliacă
Autogrefele vascularizate
Autogrefe osoase vascularizate și
anastomozate microchirurgical

Pediculi
vasculari
Microanastomoze
vasculare

Implanturi in fibula
 Autogrefele – standardul de aur ?
 schelet osteoconductiv
 celule osteogene
 proteine osteoinductive

Cypher TJ, Grossman JP. Biological principles of bone graft

healing. J. Foot Ankle Surg. 1996; 35: 413–17
50
 Revascularizarea autogrefelor

• revascularizarea autogrefelor apare consecutiv

resorbtiei componentei corticale sub actiunea
osteoclastelor la 4-8 săptămâni
• revascularizarea este completă la 1-2 luni

MANDIBULA
Aportul vascular

?????????? Periostului

Wlodarski KH. Normal and heterotopic periosteum. Clin Orthop Relat Res. 1989;241:265–277.

Yang JW, Park HJ, Yoo KH, Chung K, Jung S, Oh HK, Kim HS, Kook MS. A comparison study between periosteum and resorbable collagen
membrane on iliac block bone graft resorption in the rabbit calvarium. Head Face Med. 2014 May 10;10:15. doi: 10.1186/1746-160X-10-15.
Revascularizarea autogrefelor
 Autogrefele – rata de resorbtie

• osul encondral (creasta iliaca) prezinta resorbtie mai

mare comparativ cu osul de membrana(menton, ram)
• creasta iliacă: 50%-60%
• menton: 40%-45%

Hislop WS, Finlay PM, Moos KF. A preliminary study into the uses of anorganic bone in oral and maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg.
1993 Jun; 31(3):149-53.

ten Bruggenkate CM, Kraaijenhagen HA, van der Kwast WA, Krekeler G, Oosterbeek HS. Autogenous maxillary bone grafts in conjunction with
placement of I.T.I. endosseous implants. A preliminary report. Int J Oral Maxillofac Surg. 1992;21:81–84. doi: 10.1016/S0901-5027(05)80537-5
Pierderea autogrefelor
Alternativa la autogrefe ?
Osteointegrare
 Os autolog Lame de os cortical
de neoformaţie
Corticala osoasă
(patul receptor) Medulara osoasă
de neoformaţie
+ celule nediferenţiate

Medulara osoasă
(patul receptor)
+ celule nediferenţiate
Osteoconductie
Heterogrefe?
Alogrefe ?
Sintetice ?
 2. Alogrefe
 os uman liofilizat sterilizat
 os demineralizat uscat si refrigerat
 os spongios iradiat
 din creasta iliacă sau alte situri
donoare
 prelevare uzuală sau “feliere” (“thin
cut”)

Liofilizare = deshidratare + îngheţare

 Alogrefele

 matrice de os demineralizat:
 osteoconducție
 osteoinducție (BMP viabile
din componenta medulară) ??

Becker, J.; Kirsch, A.; Schwarz, F.; Chatzinikolaidou, M.; Rothamel, D.; Lekovic, V.; Laub, M. & Jennissen, H.P. (2006)
Bone apposition to titanium implants biocoated with recombinant human bone morphogenetic protein-2 (rhBMP-2).
A pilot study in dogs. Clinical oral investigations, 10, 217-224
 Avantaje:

 oferă volum osos suficient

 evită recoltarea de material
autolog
 economie de timp

Petrungaro PS, Amar S: Localized ridge augmentation with allogenic block grafts prior to implant placement: Case
reports and histologic evaluations. Implant Dent 14:139, 2005
63
 3. Heterogrefe (xenogrefe)

Origine animală:
 osteoconducție

 origine:
 os bovin
 os mineral (coral)
 fragmente 0.5/1/1,5 mm
 pulbere

Barone A, Aldini NN, Fini M, Giardino R, Calvo Guirado JL, Covani U. Xenograft versus extraction alone for ridge
preservation after tooth removal: A clinical and histomorphometric study. J Periodontol 2008;79:1370-1377
 Heterogrefă
(Cerabone) Corticala osoasă
(patul receptor)

Medulara osoasă
(patul receptor)
+ celule nediferenţiate

Lame de os cortical Spaţiu ocupat de

de neoformaţie grefă (neresorbită)
(conţinut granular)

Spaţiu ocupat de
grefă (neresorbită)
(aspect vid optic)
 4. Sintetic/Aloplastic
 “os artificial”
 materiale biocompatibile cu structură nativă poroasă
(trabeculară) și conținut mineral: asemănător osului
uman cortical
 rol osteoconductiv: mențin spațiul necesar neoapoziției,
resorbindu-se pe măsură ce osul nou format se depune
 Materiale sintetice

 Materiale: săruri de calciu

 sulfat de calciu
 carbonat de calciu
 fosfat tricalcic
 biosticle/biovitroceramică
(oxid de calciu)

Lew D, Farrell B, Bardach J, Keller J. Repair of craniofacial defects with hydroxyapatite cement. J Oral Maxillofac
Surg 1997;55:1441–1449
 Materiale sintetice pe bază de
fosfat de calciu
 fosfat ß-tricalcic (ß-TCP) poros
 hidroxiapatită densă
 nano-hidroxiapatită poroasă (os coral – schelet
rezultat din conversia chimică a carbonatului de
calciu în HA)
 fosfat de calciu bifazic: ß-TCP + HA
 Aloplastice
Ţesut conjunctiv care umple spaţiul
(Cerasorb) rezultat prin resorbţia grefei

Corticala osoasă
(patul receptor)

Fragment de
lamelă osoasă Zonă de os cortical
inclusă în fagocit de neoformaţie
Concentratele trombocitare

73
 Concentratele trombocitare - ce sunt ?

 produse obținute din sângele autolog prin

sechestrarea și concentrarea trombocitelor, prin
centrifugare, bazată pe gradientul de densitate

74
 Concentratele trombocitare
 concentrarea trombocitelor permite amplificare și
accelerarea efectului factorilor de creștere secretați
de trombocite

75
Adezivii fibrinari (1994)
PRP (1998)

PRF (2001)
PRGF (2009)
A-PRF (2012) 76
7
 Plasma bogată în trombocite
– prima generație de concentrate trombocitare

77
 PRP - dezavantaje

 factorul V-a bovin din preparate contaminate comerciale:

anticorpii pot genera o reacție încrucișată cu factorul Va
uman și pot produce coagulopatii sau episoade
hemoragice
 lipsa unui protocol standard de preparare al PRP

78
7
 Plasma bogată în fibrină
- generația a doua de concentrate trombocitare
 introdusă pentru prima oară de Choukroun si colab. (2001)
 elimină riscul asociat utilizării trombinei bovine

79
 PRF - semnificaţia fracţiilor

PRF Zona de tranziţie C.hematii

 PRF - dezavantaje

 se poate obține doar un volum

limitat de PRF
 membranele PRF sunt complet
specifice donatorului și nu pot
constitui o grefa alogenă
 poate da inflamație la nivelul plăgii
chirurgicale

83
84
85
Sinus liftingul
 Disponibilitatea subantrală

Disponibilitate subantrală
tip 1 (Sub-An 1) > 12 mm

Inserarea implanturilor endoosoase

 Disponibilitatea subantrală

Disponibilitate subantrală 12-14 mm

tip 2 (Sub-An 2) 8-12 mm

Elevaţia sinusului cu 2-4 mm => 12-14 mm

Inserarea implanturilor endoosoase

 Disponibilitatea subantrală

Disponibilitate subantrală 12-14 mm

tip 3 (Sub-An 3) 5-8 mm

Elevaţia sinusului cu 5-9 mm => 12-14 mm

Inserarea implanturilor endoosoase

 Disponibilitatea subantrală

Disponibilitate subantrală 12-14 mm

tip 4 (Sub-An 4) < 5 mm

Elevaţia sinusului cu 8-10 mm => 12-14 mm

Inserarea implanturilor endoosoase

 F.M. MEDIDENT
DENTAL X-RAY INSTITUTE
COMPUTERIZED CEPH. TRACING & ANALYSIS
DENTAL VOLUMETRIC TOMOGRAPHY

RIGHT
Poziţia 17

All the images are in scale 1:1. No magnification problems.

 F.M. MEDIDENT
DENTAL X-RAY INSTITUTE
COMPUTERIZED CEPH. TRACING & ANALYSIS
DENTAL VOLUMETRIC TOMOGRAPHY

RIGHT
Poziţia 16

All the images are in scale 1:1. No magnification problems.

Tehnici de elevare a mucoasei sinuzale
PRF
 Lifting sinus – contraindicaţii
• oferta osoasă subsinuzală
≤ 3-4 mm
• sinuzita acută
• fistula oro-sinuzală
• sechele post cură radicală
(Caldwell Luc)
• sechele post chirurgie
endoscopică
• chisturi şi tumori
benigne endosinuzale
• tumori maligne de
infra/mezostructură
 Lifting sinus – contraindicaţii locale ?
• îngroşarea bilaterală,
uniformă, liniară a
mucoasei sinuzale, care
urmăreşte relieful crestei
alveolare

Sinuzita maxilară cronică ??

 Sinus lift – Complicații

 sinuzita
 pierderea implantului
Infecţii - sinuzita
104
1
106
1
108
109
1
110
 Factori
locali
Hazardul

Esecuri Afecţiuni
generale
asociate