KUESIONER

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RUANGAN

I. PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban yang dianggap
paling benar :
 Jawaban 0 = apabila belum ada pelaksanaan program/kegiatan
 Jawaban 5 = apabila ada pelaksanaan tetapi belum berjalan dengan baik
 Jawaban 10 = apabila pelaksanaan sudah berjalan dengan baik dan dilakukan
evaluasi, serta tindak lanjut.

No. PERNYATAAN
Jawaban
A BUDAYA KESELAMATAN PASIEN 0 5 10
Ruangan melakukan survei awal tentang budaya keselamatan
1. √
pasien.
Ruangan menyusun strategi pengembangan program
2. √
keselamatan pasien berdasarkan hasil survei tersebut.
Tersedia sistem dan alur komunikasi yang jelas ketika terjadi
3. Insiden Keselamatan Pasien mencakup Kejadian Tidak √
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Ada bukti sosialisasi Sistem dan alur komunikasi kepada seluruh
4. √
staf di Ruangan.
Ada rapat koordinasi multi disiplin secara rutin untuk membahas
5 √
kasus – kasus sulit
6. Ruangan melakukan evaluasi berkala tentang kepuasan karyawan √
Ruangan membuat perubahan sistem untuk meningkatkan
7. keselamatan pasien, berdasarkan hasil survei budaya keselamatan √
pasien dan melakukan evaluasi untuk menilai
Efektifitasnya
Ruangan melakukan evaluasi berkala terhadap keadaan fasilitas
8. √
dan sarana kerja yang tersedia
Jumlah score

B PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 0 5 10

Ruangan menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang
1. berkelanjutan untuk meningkatkan & memelihara kompetensi √
staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
Pasien
Ruangan mengintegrasikan topik Keselamatan Pasien dalam √
2.
setiap kegiatan in-service training
Ruangan melaksanakan program pengembangan dan pelatihan
3. √
staf secara konsisten
Ruangan melakukan workshop keselamatan pasien secara in-
4. √
house training dan melibatkan Tim KKPRS
 Ruangan mengirim 2-3 orang staf untuk mengikuti workshop
5 keselamatan pasien yang diselenggarakan KKPRS- PERSI √
Ruangan mempunyai program orientasi yang memuat topik
6 keselamatan pasien bagi Staf yang baru masuk /pindahan/ √
mahasiswa
Jumlah score

C LEADERSHIP
0 5 10
Pimpinan melakukan pencanangan / deklarasi program
1 √
keselamatan pasien di Ruangan
Ruangan membentuk Komite/Tim / panitia keselamatan pasien
2 yang bertugas mengkoordinasikan dan melaksanakan program √
keselamatan pasien di Ruangan
Pimpinan melakukan rapat koordinasi multi disiplin secara
3 berkala untuk menilai perkembangan program keselamatan √
Pasien
Pimpinan melakukan ronde keselamatan pasien (patient safety
4 √
walk around) secara rutin, diikuti berbagai unsur terkait.
Setiap timbang terima antar shift dilakukan briefing untuk
5 mengidentifikasi resiko keselamatan pasien dan debriefing untuk √
memonitor resiko tersebut.
Pimpinan /Atasan / manajer memberi surat peringatan apabila
6 √
ada masalah keselamatan pasien yang terjadi berulang kali
Pimpinan memilih dan menetapkan champion disetiap unit/
7 bagian sebagai motor penggerak pelaksanaan program √
keselamatan pasien di Ruangan.
Jumlah score
Jawaban
D PELAPORAN 0 5 10
1 Di Ruangan tersedia sistem pelaporan insiden keselamatan pasien √
Laporan Insiden keselamatan pasien dikelola oleh Tim/panitia
2 √
keselamatan pasien
Semua insiden keselamatan pasien yang dilaporkan di catat
3 dalam buku register keselamatan pasien dan dianalisis √
Hasil analisis insiden didesiminasi ke unit lain untuk
4 √
pembelajaran dan mencegah kejadian yang sama
5 Laporan insiden secara rutin di kirim ke KKPRS-PERSI √
Jumlah score
E. STANDAR
0 5 10
Ruangan menetapkan kebijakan Dokter Penanggung Jawab
1. Pelayanan ( DPJP) bagi setiap pasien dan wajib membuat √
rencana pelayanan.
Tersedia bukti pelaksanaan DPJP yang memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang
2. rencana dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk √
pasien termasuk kemungkinan terjadinya
KTD.
 Ruangan mempunyai sistem dan mekanisme mendidik pasien dan
3. keluarganya tentang kewajiban serta tanggung jawab pasien √
dalam asuhan pasien
Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program
4. √
Keselamatan Pasien.
Tersedia program proaktif untuk meredesain proses dan √
5.
mengidentifikasi risiko keselamatan Analisa FMEA / HFMEA
Tersedia mekanisme untuk menangani dan melakukan analisis
risiko secara reaktif mis. RCA / Investigasi sederhana terhadap
6. semua Insiden Keselamatan Pasien termasuk “Kejadian Sentinel” √
(Sentinel Event) yang dipakai sebagai proses
pembelajaran agar kejadian yang sama tidak terulang kembali.
Ruangan memiliki proses pendidikan dan pelatihan, serta
7. orientasi bagi pegawai baru/ mahasiswa mencakup keterkaitan √
jabatan dengan Keselamatan Pasien secara jelas.
Tersedia anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
8. manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal- √
hal terkait dengan Keselamatan Pasien.
Jumlah score
F. IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN
( PATIENT SAFETY GOALS )
Jawaban
1) IDENTIFIKASI PASIEN 0 5 10
Di Ruangan tersedia Kebijakan dan prosedur yang mengarahkan
1 pelaksanaan identifikasi pasien yang konsisten pada semua situasi √
dan lokasi
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak
2 √
boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien
3 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah, atau produk
darah dan tindakan / prosedur. √
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
4 spesimen lain untuk pemeriksaan klinis √
5. Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien
dengan mencantumkan Nama lengkap, No RM dan tanggal lahir √

Jumlah score
Jawaban
2) MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF 0 5 10
Di Ruangan Tersedia Kebijakan dan prosedur mengarahkan
1 pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau
√
melalui telepon secara konsisten . Di Ruangan tersedia SPO
Komunikasi efektif ~ menggunakan format SBAR
Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan yang
2 melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan √
secara lengkap oleh penerima perintah
Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah lengkap
3 lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan ditulis dan dibacakan √
kembali secara lengkap oleh penerima perintah
 (write down and read back).

4. Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai √

Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga
5. antara perawat dengan perawat, antara perawat dengan dokter dan √
antara dokter dengan dokter
Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah
6 √
terima
Di Ruangan tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil
7 pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis dan daftar hasil √
pemeriksaan penunjang yang kritis mis lab, radiologi)
Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil
8 √
pemeriksaan yang mempunyai nilai kritis
Jumlah score
3) PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU Jawaban
DIWASPADAI 0 5 10
Tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang dikembangkan agar
1 memuat proses identifikasi, menetapkanl lokasi, pemberian label, √
dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di
2 √
unit pelayanan pasien
Di Ruangan tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan
3 benar ( benar orang, benar dosis, benar cara, benar waktu √
,benar obat, bekerja sesuai SPO)
Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian obat
4 √
dengan benar ~ Read back & Teach back
5 Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai / high alert √
Jumlah score
Jawaban
4) KEPASTIAN TEPAT- LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-
PASIEN OPERASI/TINDAKAN 0 5 10

Di Ruangan Tersedia Kebijakan dan prosedur yang dikembangkan

guna mendukung keseragaman proses untuk memastikan : tepat
1 lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis √
dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi
Ruangan menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat
dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
2 √
di dalam proses penandaan, serta
diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi.
Ruangan menggunakan surgical patient safety checklist
untuk memverifikasi saat preoperasi : tepat lokasi, tepat prosedur,
3 √
dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.

Di Ruangan tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah

4 tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi √
(instrumen, kasa )
Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah
5 √
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien saat operasi
Jumlah score
Jawaban
5) PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN 0 5 10
KESEHATAN
Ruangan mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene
1 terbaru (6 langkah) yang diterbitkan dan sudah diterima secara √
umum ( WHO Patient Safety).
Di Ruangan tersedia Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
2 untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko √
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
3 Di Ruangan tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai √
Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan cuci
4 √
tangan 5 ( lima ) moment
Jumlah score

Jawaban
6) MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT 0 5 10
JATUH
Di Ruangan tersedia Kebijakan dan/atau prosedur yang
1 dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan Risiko √
Berkelanjutan ; pasien cedera akibat jatuh.
Ruangan menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
2 melakukan asesmen ulang bila √
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk
mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh bagi pasien yang
3 pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh √
( diberikan penandaan pada pasien yang dianggap berisiko jatuh)

Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari
4 kejadian tidak diharapkan √

Jumlah score
Jumlah score keseluruhan