SOCIO N°

FECHA / /

RUT

INSCRIPCIÓN SOCIO DEPORTES

NOMBRE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCIÓN

TELÉFONO
PARTICULAR CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A

NOMBRE TELÉFONO

ALERGICO A GRUPO SANGUINEO

PREVISIÓN DE SALUD (MARQUE CON UNA X)

FONASA A B C D ISAPRE PARTICULAR OTRO ¿CUÁL?

ESTABLECIMIENTO DE SALUD MUNICIPAL AL QUE PERTENECE

TIPO DE DISCAPACIDAD (MARQUE CON UNA X)

NINGUNA MENTAL FÍSICA VISUAL AUDITIVA OTRA ¿CUÁL?

DECLARO POR MENOR (MARQUE CON UNA X) SI NO

FIRMA SOCIO *
NOMBRE, RUT Y FIRMA TUTOR LEGAL SI ES MENOR DE EDAD

* Declaro estar apto(a) para realizar actividad física y mental intensa y demandante, asimismo libero de responsabilidad al Dep artamento de Deportes y Recreación y/o la Municipalidad
de Huechuraba por eventuales lesiones, accidentes o fallecimiento.

COMPROBANTE INSCRIPCIÓN SOCIO DEPORTES

NOMBRE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

RUT
SOCIO N°
FECHA / /

Departamento de Deportes y Recreación Municipipalidad de Huechuraba | Guillermo Subiabre 705 piso 2, Huechuraba | 2 2719 7281 - 2 2719 7282 | deportes@huechuraba.cl