KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT THT-KL

SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
RSAU dr. Esnawan Antariksa
Nama : Tanda Tangan
NIM : ........................................
Dr Pembimbing / Penguji :
.........................................

I. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
No. RM :

II. ANAMNESIS
Auto/alloanamnesis pada tanggal
Keluhan Utama:

Keluhan Tambahan:

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : g. Keadaan Umum : • Baik • Sedang • Buruk
b. Tekanan darah : mmHg h. Keadaan Gizi : • Baik • Sedang • Buruk
c. Nadi : x/mnt i. Berat Badan : kg
d. Suhu : °C j. Tinggi Badan : cm
e. Pernapasan : x/mnt k. Risiko Jatuh : • Tidak • Ya
f. Skor Nyeri :
Pemeriksaan THT

1. Kepala dan Leher

Maksilofasial
Deformitas :
Saraf kranial :

Kelenjar getah bening:

2. Telinga Kanan Kiri

Bentuk daun telinga:

CAE :

 Lapang :

 Benda asing :

Membran timpani :

 Perforasi :

 Mobility :

Tes Penala :

Rinne :

Weber :

Swabach :

Valsava / politzer :

3. Hidung Kanan Kiri

 Selaput lendir :

Septum nasi :
 Mukosa :
 Deviasi :

Konka inferior :

Konka media :

4. Mulut

Gigi :

Kelenjar ludah :

5. Faring Dinding faring :

Uvula :

Palatum mole / durum :

Tonsil :
 Ukuran :
 Kripta :
 Detritus :
 Perlengketan :

Arcus palatoglossus / pilar anterior :

Arcus palatopharyngeus / pilar posterior:

6. Nasofaring
Sel lendir :

Choanae / Vomer :

Muara tuba :

Adenoid :

Epiglottis :
7. Laring
Plica Vocalis :

Plica Ventricularis :

Arythenoid :
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. RESUME

VI. DIAGNOSA KERJA

VII. DIAGNOSA BANDING

VIII. TATALAKSANA
Terapi
- Medikamentosa

- Operatif
 Edukasi

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam :

Ad Fungsionam :