PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SWARNA BUMI NO.04 KODE POS. 29211
TELP. 076821906 FAX. 076824268

PROVINSI : RIAU (14)

KABUPATEN/KOTA : INDRAGIRI HILIR (04)
KECAMATAN : TANAH MERAH (10)
DESA/KELURAHAN : TANJUNG BARU (2004)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/1404/06012022/0013
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 1404100710110006
2. Nama Kepala Keluarga : PADLI
3. Alamat : JL. DEPAN MASJID RT. 006 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TANJUNG BARU (2004) c. Kab/Kota : INDRAGIRI HILIR (04)
b .Kecamatan : TANAH MERAH (10) d. Provinsi : RIAU (14)
Kode Pos : 29271 Telepon :
4. NIK Pemohon : 1404104804020001
5. Nama Lengkap : RAHMI HASTARI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PEKERJAAN
2. Alamat Tujuan Pindah : TAMAN CIPTA INDAH BLOK EZ NO.24 RT. 010 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : TANJUNG UNCANG (1004) c. Kab/Kota : KOTA BATAM (71)
b. Kecamatan : BATU AJI (12) d. Provinsi : KEPULAUAN RIAU (21)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 1404104804020001 RAHMI HASTARI 08-04-2002 ANAK

INDRAGIRI HILIR , 06-01-2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DISDUK DAN PENCAPIL
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RAHMI HASTARI MIZUAR EPENDI, SH

NIK. 1404104804020001 NIP. 196312311995031009

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN