HEMORAGIA,

HEMOSTAZA,
TRANSFUZIA DE SÂNGE
Hemoragia = exteriorizarea sângelui din sistemul vascular
printr-o soluţie de continuitate a peretelui vascular

scăderea cantităţii de sânge cu tot ce

decurge de aici.
 ETIOLOGIA

1. Traumatismele
(contuzii şi plăgi):
- escoriaţii profunde şi echimoze;
- hematoame;
- hemoragii interne;
- toate tipurile de plăgi;
 2. Afecţiunile ulcerative ale unor organe:

- ulcerele tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, intestin

subţire, apendice, intestin gros, rect);
- ulceraţiile tegumentare şi ale mucoaselor (ulcerul varicos,
ulceraţiile mucoasei nazale, cistita acută erozivă, t.b.c.);
- cancerele cu orice localizare;
 3. Afecţiunile vaselor:

- ruptura unui anevrism;

- ruptura unor varice (esofagiene, al membrelor inferioare,
hemoroidale);

4. Hemoragiile produse prin arsuri:

- fizice : lichide fierbinţi, curent electric;
- chimice: acizi, baze;
 5. Hemoragiile din sindroame hemoragipare:

- angiopatiile;
- trombocitopeniile;
- coagulopatiile;
CLASIFICARE ETIOLOGICĂ

I. Hemoragiile traumatice:

- mecanice;
- chimice ;
- fizice;
- mixte;
 II. Hemoragiile „medicale”:

- afecţiuni inflamatorii şi
ulcerative;
- afecţiuni tumorale;
- afecţiuni degenerative;
- fragilitate vasculară;
- coagulopatii;
 III. Hemoragiile iatrogene:

- puncţii, inclusiv injecţii;

- intervenţii chirurgicale;

- hemoragii postmedicamentoase;
CLASIFICARE

A. după locul de extravazare :

1. externă – sângele se revarsă în afara organismului fiind
uşor de sesizat;

2. internă – sângele se acumulează într-o cavitate naturală:

peritoneu, pericard, articulaţie, pleură;
3. internă exteriorizată - sângerare întrun organ cavitar care
comunică natural cu exteriorul şi de unde este exteriorizată
spontan pe cale naturală sub formă de:

- hematemeză, melenă;
- rectoragie;
- hematurie;
- metroragie;
- epistaxis;
- hemoptizie;
- otoragie.
4. interstiţială – acumularea sângelui în ţesuturi (până la
2000 ml., în fracturile de bazin):
- purpura;
- echimoza;
- hematomul.

5. mixtă – asocierea a două sau mai multe din formele

de mai sus.
 B. după natura vasului lezat:

1. hemoragia arterială:
- prezintă de regulă pierderi mari şi rapide
de sânge;
- sângele este roşu deschis, oxigenat;
- sângele ţâşneşte sincron cu bătăile
cardiace;
- poate pune în pericol viaţa bolnavului;
- hemostaza spontană se face rar;
 2. hemoragia venoasă:

- sângele este de culoare închisă,

neoxigenat;
- Extravazarea sângelui se face în jet
continuu la nivelul ambelor capete
vasculare, dar mai ales la nivelul celui
distal;
- scurgerea sângelui se face fără legătură
evidentă cu contracţia cardiacă;
- este posibilă hemostaza spontană în cazul
venelor mici.
 3. capilară:
- hemoragia este difuză;
- se poate opri spontan.

4. mixtă:
- este cea mai frecventă formă de hemoragie.
 C. după debitul de sângerare:
1. hemoragie mică: < 500 ml. (8-10%);
2. hemoragie mijlocie:
- 800 - 1000 ml. (< 20%);
3. hemoragie mare:
- 1200 - 1500 ml. (< 30%);
4. hemoragie gravă:
- 1500 - 2000 ml. (30-50%);
5. hemoragie cataclismică:
- ≥ 50% din volumul circulant.
 D. în funcţie de organul care le-a generat:

1. otoragie → prin ureche;

2. epistaxis → la nivelul nasului;
3. gingivoragie → la nivelul gingiilor;
4. hematemeză → la nivelul tubului digestiv;
5. melenă → la nivelul tubului digestiv;
6. rectoragie → la nivelul tubului digestiv;
7. hematochezie → la nivelul tubului digestiv;
8. hemoptizie → din plămâni;
9. menstruaţia → sângerare fiziologică,
regulată, la cca. 28 de zile;
10. menoragia → menstruaţie
abundentă şi prelungită, patologică;
11. metroragia → sângerare patologică
apărută în afara ciclului menstrual;
12. hemotorax → în cavitatea pleurală;
13. hemomediastin → din mediastin;
14. hemopericard → din pericard;
15. hemoperitoneu → din peritoneu;
16. hematurie → din căile urinare;
17. hemartroză → în articulaţie;
 E. în funcţie de momentul apariţiei hemoragiei:
1. hemoragie primitivă → apare imediat după lezarea
vasului;

2. hemoragie secundară → hemoragia în doi timpi, apare

după un interval liber (ore, zile, săptămâni);
- în traumatismele organelor parenchimatoase (ficat, splină,
rinichi);
- rupturi incomplete ale vaselor sanguine cu hematom
parietal vascular, anevrisme, varice;
 Reacţia circulatorie-respiratorie
Hemodinamica implică următorii factori care menţin
echilibrul circulator:
• Debitul cardiac normal
• contractilitate miocardică normală;
• întoarcere venoasă normală.
• Volum circulant normal
• Circulaţie periferică normală.
• În şocul hemoragic este intricat în primul rând factorul
volum circulant apoi factorul central cardiac şi legat de
aceştia circulaţia periferică.
 Mecanismele compensatorii declanşate de organism faţă de
hemoragie
I. Imediate
A.Modificări hemodinamice
a. Vasoconstricţia selectivă în special în teritoriul cu inervaţie
simpatică bogată:
• tub digestiv;
• splină;
• piele;
• rinichi
• ficat
Vasoconstricţia selectivă protejează circulaţia cerebrală,
miocardică, diafragm. Este determinată de mecanism nervos
şi umoral.
b.Tahicardia - duce la aritmii
c. Tahipneea (O2I, CO2Î) pănă la apnee; anoxia SNC duce la agitaţie.
d.Tensiunea arterială
• normală => hemoragie compensată;
• scăzută => hemoragie decom pensată, duce laleziuni pe SNC,
miocard, rinichi.
e. Presiunea venoasă centrală (cea mai precoce manifestare în şoc)
poate fi:
• scăzută (după o fază scurtă de creştere prin constricţia vaselor
de capacitate;
• crescută - la decompensară cardiacă.
f. Debit cardiac scăzut.
g. Mobilizarea sângelui de rezervă (mecanism hormonal).
h.Aflux lichidian din spaţiul interstiţial (diluţia) (= sete)
• hemodiluţia este completă la 6-18 ore în hemoragiile mici;
• la hemoragiile mijlocii hemodiluţia este gata în 6-36 ore.
 Mecanismele compensatorii declanşate de organism faţă de
hemoragie
• Mecanismele vasoconstricţiei.
Mecanism nervos:
• centrii vasomotori şi adrenalinosecretori encefalici,
diencefalici, bulbari;
• interoceptorii excitaţi prin:
• perfuzie tisulară scăzută; la variaţiile tensiunii
arteriale sunt sensibili:
• baroreceptorii din crosa aortei; din sinusul
carotidian
• receptorii de volum din atriul stăng.
• modificarea chimismului sanguin. la variaţiile
chimismului sanguin sunt sensibili:
- chemoreceptorii ce au calea centripetă nervul
Hering şi X; calea centrifugă nervii simpatici pentru vase şi
nervul splanchnic pentru suprarenală.
 Mecanism umoral:
– hipoxia;
– hipercapnia;
– produşi de anaerobioză:
• acid lactic
• azot neproteic
• acizi aminaţi
– mediatori ai inflamaţiei
Acidoză- progresivă
sunt eliberaţi în condiţiile hipoxiei
celulare difuze secundară hemoragică:
• interleukinele;
• TNF;
• produşi de degradare ai acidului arahidonic
(prostaglandine,prostacicline, tromboxan, leucotriene);
– radicali de oxigen;
– alţi mediatori:
• histamine,
• serotonina,
• PAF,
• bradikinine
SIMPTOMATOLOGIE
Semne locale
-evidente in cazul hemoragiilor exteriorizate
Hemoperitoneul-meteorism abd,pareza intestinala cu lipsa
tranzitului,dureri la palpare,bombarea Douglasului dureroasa(TR)
-Rx. Abd pe gol,ecografie abd,paracenteza
Hemotoraxul-durere la baza hemitoracelui,dispnee,matitate,disparitia
m.v.,abolirea transmiterii vibratiilor vocale
-Rx toracopulmonar fata si profil,punctie evacuatorie
 SIMPTOMATOLOGIE
Hemopericard-semne de IC,cresterea matitatii cardiace,asurzirea
zgomotelor cardiace
-Rx. Cord-pulmon
-Ecografie cardiaca
-punctia pericardului
Hemartroza-cresterea de volum a articulatiei,disparitia reliefurilor
osoase,durere la mobilizarea activa si pasiva,echimoze periarticulare
-Rx articulatiei
-punctie articulara
SIMPTOMATOLOGIE
Hematemeza-eteriorizarea prin varsatura a unei sangerari digestive
superioare(deasupra unghiului Treitz)

-sange rosu in sangerarile acute,abundente

-”zat de cafea” in sangerari mai mici dupa un timp de stagnare
Melena-eteriorizarea unei sangerari digestive superioare prin scaun
-negru,moale,lucios,”ca pacura”-sangerare de la nielul
stomacului,duodenului
-daca e rosu inchis,amestecat cu materii fecale-colon
-daca e rosu-rect,anus
 SIMPTOMATOLOGIE
- ameţeli şi lipotimie:
- lipotimia:
= pierderea bruscă şi de scurtă durată a stării de conştienţă;
= poate fi prezentă în ortostatism şi dispare în decubit dorsal =
pierderi sanguine mijlocii;
= când este prezentă şi în decubit dorsal hemoragia a fost sigur
cel puţin mare.
- senzaţie de sete

-agitaţie psihomotorie:
▪ bolnavul este vioi, refuză tratamentul şi repaosul;
▪ poate fi urmată rapid de prăbuşirea stării generale şi
instalarea şocului decompensat.
- stare de prostraţie
- stare generală alterată
 semne generale obiective
- paloare
- modificările de puls:

- frecvenţa (N. hemoragiile mici; tahicardie în

hemoragiile mijlocii – 80-100 b./min. şi mari – 120-130
b./min.; menţinerea ei este semn de continuare a
hemoragiei);
- amplitudinea (poate lua aspect filiform în
hemoragiile grave cu şoc hemoragic).
- transpiraţia
rece
- tensiunea arterială:

- normală sau chiar uşor crescută în hemoragiile mici sau

mijlocii mai ales la debutul lor;
- hipotensiunea este în general proporţională cu cantitatea
de sânge pierdut şi tensiunea arterială anterioară;
- când spaţiul TA max/TA min este pensat apare riscul
major de instalare a şocului;
- hipotensiunea prelungită duce la hipoxie cerebrală,
scăderea presiunii de filtrare glomerulară şi insuficienţă
renală acută;
- TA monitorizată 24/24 ore.
- tahipneea (N. 16-30/min.)

semne locale:
- importante pentru localizarea hemoragiei;
I. hemoperitoneu (meteorism, dureri abdominale difuze
spontane şi la palpare, semne de iritaţie peritoneală);
II. hemotorace (durere la baza hemitoracelui, dispnee,
matitate cu dispariţia murmurului vezicular);
III. hemopericard (semne de insuficienţă cardiacă, mărirea
matităţii cardiace, asurzirea zgomotelor cardiace);
IV. hemartroză (dureri articulare, tumefacţie articulară,
echimoză articulară, impotenţă funcţională);

V. hemoragia internă exteriorizată (semnele exteriorizării:

hematemeza, melena, rectoragia, hematuria etc.).
 DIAGNOSTICUL
→ anamneza:
- elemente sugestive pentru cauza şi vechimea
hemoragiei (traumatism, ulcer, medicamente
ulceroinductoare, tulburări de coagulare e.t.c.);
- afecţiuni asociate;
- cantitatea de sânge pierdută;
→ evidenţierea şi confirmarea hemoragiei.
 TRATAMENTUL
obiective:
1. HEMOSTAZA
- SPONTANĂ
- PROVIZORIE
- DEFINITIVĂ
2. TRATAREA LEZIUNILOR ASOCIATE
3. COMPENSAREA ANEMIEI
 HEMOSTAZA

Hemostaza spontană:
- este hemostaza realizată de organism fără
intervenţie din afară;
- este prezentă şi posibilă la nivelul vaselor mici şi
mai ales la nivelul venulelor;
- cuprinde mai multe etape ce se succed după
instalarea leziunii vasculare:
1. vasoconstricţia capetelor lezate;
2. vasodilataţia vaselor colaterale;
3. realizarea trombusului alb trombo-citar;
4. realizarea cheagului roşu

*** participă şi alţi factori: calciu, vitaminele K, C, B12,

factorii coagulării V, VII etc.
Hemostaza provizorie:
- reprezintă măsurile luate în regim de urgenţă în scopul
opririi temporare a hemoragiei, până la creerea
condiţiilor materiale şi anatomice pentru realizarea
hemostazei definitive;
- se face de regulă prin compresiune locală sau la distanţă;

- local se poate face tamponament şi pansament compresiv

(mai ales la nivelul extremităţilor), cu acţiune directă
asupra capetelor vasului sau vaselor lezate;

- la distanţă de leziune, hemostaza se poate face prin

compresiune digitală sau ligatură cu garoul.
 compresiunea digitală este obositoare şi se adresează
mai ales următoarelor vase:
- carotida primitivă – la nivelul marginii anterioare a
muşchiului sternocleido-mastoidianului, pe apofiza
vertebrei C6;
- artera subclavie – în fosa supraclaviculară apăsând pe
prima coastă;
- artera axilară – în axilă pe capul humeral;
- artera brahială – pe faţa internă a braţului, apăsând
pe diafiza humerală;
- artera femurală – în triunghiul lui Scarpa.
- compresiunea cu garou este aplicabilă la nivelul membrelor
şi garoul se aplică în amonte pentru leziunile arteriale şi în
aval pentru cele venoase;

- pe timpul transportului garoul va fi însoţit de un bileţel pe

care se notează ziua şi ora la care a fost montat;
- un garou nu trebuie să fie lăsat mai mult de 2 ore, timp în
care, din 20 în 20 min. se slăbeşte 1-2 min. pentru a iriga
membrul ischemiat.
Hemostaza definitivă:
- se realizează de regulă în sala de operaţie sau într-o sală de
pansamente utilizând:
- electrocauterizarea;
- ligatura;
- forcipresura;
- tamponamentul compresiv;
- capitonajul;
- obliterarea prin corpi străini (ceară, burete resorbabil) -
folosite în chirurgia ortopedică şi neurochirurgie.
HEMOSTAZA DEFINITIVA
-obliterarea permanenta si definitiva a vasului care sangereaza
Ligatura vasului-dupa pensarea perpendiculara pe traiectul
vasului cu pensa hemostatica.
Tamponarea-in hemoragii in masa cand vasele care sangereaza nu
pot fi ligaturate.
-pentru cavitati naturale(nazala,uterina)
-plagi hepatice,loja prostatica,chirurgia pelvina
*se face cu comprese mari,mese,sac Miculicz la care se pot
adauga solutii hemostatice.
HEMOSTAZA DEFINITIVA

Capitonajul consta in apropierea peretilor zonei sangerande

profunde prin fire de sutura resorbabile care se trec de la
un perete la altul bine stranse.
Obliterarea vasului prin introducerea in lumen de corpi
straini(ceara speciala,burete resorbabil)
Cauterizarea
-electrica(cu sursa unipolara/bipolara)
-chimica(nitrat de Ag,acid cromic)
COMPENSAREA PIERDERILOR

-sange
-plasma
-solutii perfuzabile:
*glucoza 5%
*ser fiziologic
*solutie Ringer
*Dextran
 TRATAMENTUL LEZIUNILOR
ASOCIATE
- plăgilor,
- al fracturilor,
- al peritonitei etc.

COMPENSAREA PIERDERILOR
- prin transfuzii, perfuzii e.t.c.
 TRANSFUZIA DE SÂNGE
- aportul de sânge dintr-o altă sursă;
- 1900 - Landsteiner descoperă grupele
saguine A,B şi O;
- 1940 – identificarea factorului Rh;
- mecanismul imunologic al
compatibilităţilor transfuzionale are la
bază o reacţie antigen-anticorp,
responsabilă de precipitarea şi hemoliza
sângelui.
- eritrocitele sunt purtătoarele
antigenilor sau aglutinogeni;
- plasma conţine anticorpii sau aglu-
tininele;
- această repartiţie se face după regula
repartiţiei reciproc inversă (Landsteiner)
care exclude coexistenţa unui tip de
aglutinină cu acelaşi tip de aglutinogen.
 s-au descris:
- două tipuri de aglutinogene A şi B
- două tipuri de aglutinine a şi b
→ aglutinogenul A precipită în
prezenţa aglutininei a
→ aglutinogenul B precipită în
prezenţa aglutininei b
GRUPA SANGUINĂ O (I) (ab)
♦ aglutinogen 0
♦ aglutinină a şi b

GRUPA SANGUINĂ A (II) (b)

♦ aglutinogen A
♦ aglutinină b
GRUPA SANGUINĂ B (III) (a)
♦ aglutinogen B
♦ aglutinină a

GRUPA SANGUINĂ AB (IV) (O)

♦ aglutinogen A şi B
♦ aglutinină 0
- la sistemul de grupe A, B, O se adaugă
factorul Rh;
- prezent pe eritrocitele la 80-85%
din populaţie = Rh pozitivi;
- absent la 15-20% din populaţie =
Rh negativi;
- donator universal O(I)
- primitor universal AB(IV)
 Accidentele posttransfuzionale
Hemoliză acută = distrugerea eritrocitelor
donatorului de către anticorpii
primitorului;
Hemoliză tardivă = apărută la până la 20
de zile după transfuzie manifestată prin:
icter (predominenţa indirectei), anemie
hemolitică şi testul Coombs pozitiv;
Reacţie febrilă
Purpură posttransfuzională
Transmiterea hepatitei virale de tip B sau
non A-non B
Transmiterea virusului SIDA
Infecţia cu virus citomegalic
Infecţia cu spirochetă
Hipercaliemia post transfuzională
Edemul pulmonar
Şocul anafilactic
Tratamentul de urgenţă al accidentelor post
transfuzionale
- la cele mai mici semne de alterare a stării
generale (urticarie, hipotensiune, frison):
- stoparea transfuziei;
- înlocuirea trusei de perfuzie;
- continuarea perfuziei cu soluţii
cristaloide, cu ser glucozat, clorură
de sodiu, manitol;
- se administrează:
- antihistaminice şi corticoizi;
- furosemid 20-40 mg intravenos;
- alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu pentru
prevenirea instalării insuficienţei renale prin
precipitarea hemoglobinei în tubii renali;
- hemodializă;
- tratamentul specific al şocului;
- sângele neadministrat se trimite obligatoriu la
laborator pentru determinarea tipului de
incompatibilitate;
 PREPARATE DIN SÂNGE

1. Sânge integral
2. Masa eritrocitară
3. Masa leucocitară
4. Concentrat congelat de eritrocite
5. Concentrat trombocitar
6. Crioprecipitat – conţine factorii I,VIII şi XII (utilizat în hemofilie)
7. Albumina 5% şi 20% – indicată în
refacerea volemică.
 Transfuzia autologă sau autotransfuzia

- se practică în intervenţiile programate;

- constă în recoltarea înainte de operaţie şi păstrarea timp de 4-5
săptămâni, a câte o unitate de sânge pe săptămână de la bolnavul
care urmează să fie operat;
- în timpul intervenţiei şi după aceea sângele se readministrează
bolnavului.