名簿番号

LPK 技能実習生　選抜候補者　履歴書
Nomor MOMIJI CV Seleksi Calon Pemagang
Peserta 写真 / Foto
LPK MOMIJI 3x4
氏名 生年月日 年齢 性別 最終学歴 宗教 配偶者 子供
Nama Tanggal Lahir Usia Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Agama Status Perkawinan Anak

歳 男 高卒

出身地 現住所 身長 体重 視力 Gangguan Penglihatan 色覚異常

Asal Alamat Sekarang Tinggi Badan Berat Badan 左 Kiri 右 Kanan Buta Warna
裸眼 裸眼
CM KG
眼鏡 なし 眼鏡 なし
メール / email 携帯電話番号 / HP

■ 学歴 / Riwayat Pendidikan ■ 職歴　/ Riwayat Pekerjaan

入学年月 卒業年月 学校名（上段）、学科（下段） 入社年月 退職年月 企業名（上段）、職種と条件（下段）
Sejak Lulus Nama Sekolah (atas), Jurusan (bawah) Masuk Berhenti Nama Perusahaan (atas), Jenis dan Detail Pekerjaan (bawah)

■ その他　/ / Lainya
喫煙 入れ墨 日本語学習歴 自転車の有無 趣味
■ 主な家族構成 / Struktur Keluarga Kandung Merokok Bertato Riwayat Belajar Bahasa Jepang Bisa Naik Sepeda/Tidak Hobi
氏名 続柄 年齢 職業
Nama Hubungan Usia Pekerjaan
飲酒 持病 母国語以外の語学力 訪日経験
Minum Alkohol Penyakit Bawaan Kemampuan Bahasa selain Bahasa Ibu Pengalaman Kedatangan di Jepang

日本語（　　〇　）英語（　　）その他（　　）

両親の健康状態 日本での目標貯金額
Kondisi Kesehatan Orang tua Jumlah rencana tabungan di Jepang
/月
■ 評価・メモ　　面接日時　　 / / 日本へ行きたい理由 Alasan ingin pergi ke Jepang

Gaji per bulan dari pekerjaan saat ini berapa?

Gaji per bulan kepala keluarga (Ayah/Ibu) berapa?