NOMBRES COMPLETO:

CÉDULA:

FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCIÓN DE INSTALACIÓN:

BARRIO: ESTRATO: CIUDAD:

CELULAR DEL CLIENTE:--------------------------------------- -------------------------------------------

CORREO ELECTRONICO:

CODIGO DE VENDEDOR: CEDULA DE VENDEDOR:

NOMBRE DE ACTIVADOR:

PLAN ADQUIRIDO (TV+@+VOZ): COD DEL PLAN:

SERVICIOS ADICIONALES: # DECODIFICADORES:

CAMPAÑA (PCAM1002): TODO CLARO:

MIN T.C: CC T.C:

RENTA MENSUAL (Total): INSTALACION:

PERMANENCIA:

CUENTA: OT:

FECHA INSTALACIÓN: HORA:

NOMBRE ASESOR(A): CELULAR ASESOR(A):