Ética de la investigación y

ensayos clínicos
(Módulo: Ensayos clínicos avanzados)

Dr. Gerard Urrútia

Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública
Centro Cochrane Iberoamericano
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona, España)

Maestría en Epidemiología - mención en Investigación Clínica Aplicada (Ed. 2021). UTE

 La investigación en ciencias
de la salud involucra seres
humanos.
Todos los seres humanos
tenemos los mismos
derechos inalienables que
deben ser respetados.
Potencial conflicto en un
ensayo clínico:
Conflictos • necesidad del paciente
• necesidad del sistema
(innovación)
• intereses de la industria
• (Otros)
 Documentos de referencia
• Código de Nuremberg (1947)
• Informe Belmont (1979)
– Principios éticos básicos:
• Respeto a las personas
• Beneficencia
• Justicia
• Declaración de Helsinki (1964) de la Asamblea
Médica Mundial y posteriores revisiones
(última en 2013)
• CIOMS (2002)
Buena Práctica Clínica
La guía de Buena Práctica Clínica (BPC)
es una norma internacional de calidad
ética y científica aplicable al diseño,
realización, registro y comunicación de
los ensayos clínicos en los que
participen seres humanos. El
cumplimiento de esta norma
proporciona una garantía pública de la
protección de los derechos, la
seguridad y el bienestar de los sujetos
del ensayo de acuerdo con los
principios de la Declaración de
Helsinki, así como también garantiza la
credibilidad de los datos del ensayo
clínico.
 Principios de la BPC (1)
1. Los ensayos clínicos deben realizarse de acuerdo con los principios éticos que
tienen su origen en la Declaración de Helsinki, y que sean coherentes con la guía
de la BPC y los requisitos legales pertinentes.
2. Antes de iniciar un ensayo, deberán considerarse los riesgos e inconvenientes
previsibles en relación con el beneficio esperado, tanto para el sujeto individual
del ensayo como para la sociedad. Un ensayo deberá iniciarse y continuarse
únicamente en el caso de que los beneficios previstos justifiquen los riesgos.
3. Los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de un ensayo son las
consideraciones más importantes y deberán prevalecer sobre los intereses de la
ciencia y de la sociedad.
4. La información clínica y no clínica disponible sobre un medicamento en
investigación deberá ser suficiente para avalar el ensayo clínico propuesto.
5. Los ensayos clínicos deberán estar científicamente justificados y estar descritos
en un protocolo claro y detallado.
6. El ensayo se deberá realizar de acuerdo con el protocolo que previamente ha
recibido un dictamen favorable de un CEIC.
 Principios de la BPC (2)
7. El cuidado médico que reciben los sujetos y las decisiones médicas tomadas en
su nombre serán siempre responsabilidad de un médico cualificado o, en su
caso, un odontólogo cualificado.
8. Cada individuo implicado en la realización de un ensayo deberá estar cualificado,
por su titulación, formación y experiencia, para realizar sus tareas y
responsabilidades respectivas.
9. Se deberá obtener el consentimiento informado, otorgado de forma libre, de
cada sujeto antes de su participación en el ensayo clínico.
10. Toda la información del ensayo clínico deberá ser registrada, manejada y
archivada de forma que permita su comunicación, interpretación y verificación
exactas.
11. Se deberá proteger la confidencialidad de los registros que pudieran identificar a
los sujetos respetando la privacidad y las normas de confidencialidad de acuerdo
con los requisitos legislativos pertinentes.
12. Los medicamentos en investigación deberán fabricarse, manejarse y
almacenarse de acuerdo con las Normas de Correcta Fabricación (NCF)
pertinentes y se deberán utilizar de acuerdo con el protocolo aprobado.
13. Se implantarán sistemas con procedimientos que aseguren la calidad de cada
aspecto del ensayo.
Legislación

Ecuador
Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, por el que se regulan los ensayos
clínicos con medicamentos, los Comités de Ética de la Investigación con
medicamentos y el Registro Español de Estudios Clínicos

• CAPÍTULO I. Disposiciones generales

• CAPÍTULO II. Protección de los sujetos del ensayo y consentimiento informado
• CAPÍTULO III. Indemnización por daños y perjuicios y régimen de responsabilidad
• CAPÍTULO IV. Comités de Ética de la Investigación con medicamentos
• CAPÍTULO V. Presentación, validación y procedimiento de evaluación y
autorización de los ensayos clínicos con medicamentos
• CAPÍTULO VI. De la continuación del tratamiento tras el ensayo
• CAPÍTULO VII. Aspectos económicos
• CAPÍTULO VIII. Medicamentos utilizados en un ensayo clínico
• CAPÍTULO IX. Normas de buena práctica clínica
• CAPÍTULO X. Verificación del cumplimiento de las normas de buena práctica
clínica
• CAPÍTULO XI. Comunicaciones
• CAPÍTULO XII. Vigilancia de la seguridad de los medicamentos en investigación
• CAPÍTULO XIII. Infracciones
Los retos y requerimientos éticos para
la realización de un EC

1. Previos al inicio del EC

2. Durante su realización
3. Posteriores a su finalización
 1. Requisitos previos
• Existencia de una revisión sistemática:
– Justificación de la necesidad de realizar el EC y de
la seguridad
• Investigación redundante
• Problemas metodológicos – mejor diseño
– Criterios de selección, dosis, duración del tratamiento y
seguimiento, selección del tratamiento control (placebo vs
activo), medidas de resultado, instrumentos de medición (ej.,
escalas), análisis estadístico, etc.
• Problemas de seguridad
• Posibilidades de financiación
• Tamaño de la muestra (Optimal Information Size)
• Diseño riguroso del EC:
– Estimación fiable (no sesgada) del efecto de la
intervención
– Tamaño del efecto modesto
– Error – sesgo – conclusiones equivocadas (falso
positivo o falso negativo)
• Garantizar que no existe privación de recibir
un tratamiento alternativo disponible eficaz:
– Selección del tratamiento de control (revisión
sistemática):
• Placebo o ningún tratamiento
– No existe tratamiento de referencia de eficacia demostrada
– El caso de los medicamentos “me-too”
» Dolencias poco graves
» Consecuencias negativas poco importantes
» Pseudociencia: registro versus conocimiento clínico
relevante
• Tratamiento activo (clinical equipoise)
– Comparaciones directas (“head-to-head”)
• Registro prospectivo del EC:
– Como requisito previo a su autorización/inicio
– En una base de datos pública (ej., clinicaltrials.gov)
– Registro de la AEMPS (REEC) – EMA (EudraCT)
– ¿Confidencialidad – derechos de propiedad –
protección de los intereses de la industria?
– Transparencia
– Integridad ética de la investigación  sesgo de
publicación y scientific missconduct
– Acceso público a toda la información no sesgada
(bien público)
– Minimizar riesgos y potenciales daños
• El Centro donde se realiza el EC y los investigadores
que participan deben reunir suficientes condiciones
para llevar a cabo el estudio:
– CEIC: evaluación de la idoneidad del centro e
investigadores para llevar a cabo el estudio con garantías
• En el plazo y condiciones establecidas en el protocolo
– Medios técnicos del centro; pacientes disponibles;
capacidad técnica/experiencia de los investigadores
– Disponibilidad de tiempo (requisitos y complejidad del
protocolo – carga asistencial)
– Otros compromisos previamente adquiridos (estudios
competitivos - interferencias)
– Motivación – incentivos: implicación y compromiso con el
estudio:
• Reclutamiento, calidad de los datos, … viabilidad del estudio?
• Participación de los pacientes valorando y
mejorando la pertinencia de la investigación:
– Objetivos del EC
– Necesidades reales de los pacientes y de la
población versus otros intereses (comerciales)
– Aspectos triviales o secundarios
– Perspectiva de los pacientes – papel de las
asociaciones de pacientes en definir la agenda de
investigación – prioridades (patología de interés;
intervenciones de interés; outcomes de interés)
• James Lind Alliance: DUETs
– Estudios sin interés comercial
2. Requisitos durante la realización del
ensayo clínico
• Coherencia en las posibles retribuciones a los
pacientes participantes
– Voluntarios sanos (fase I, estudios sin beneficio
directo): retribución económica
– En estudios con beneficio directo: reintegro de los
gastos derivados de la participación en el estudio y
pérdida de productividad
– ¿Es ético?
• No: Decisión voluntaria; ocultar riesgos; coercitivo
• Sí: Facilita el reclutamiento; equilibrio entre beneficios y
daños (CEIC)
• Transparencia de las retribuciones y gratificaciones a
los investigadores:
– Estudios comerciales
– Retribución por pacientes reclutado/completado
• Incentivo para el reclutamiento
• Compensación por trabajo “extra”
– Pactos económicos transparentes (CEIC)
– Distorsión del consentimiento informado (persuasión,
presión, ocultación de riesgos)
– Intereses del investigador versus paciente
– Priorización – falta de equidad
– Investigación irrelevante – erosión de la confianza del
público en la investigación clínica
– Promoción encubierta (estudios postcomercialización)
• Información a los pacientes clara y equilibrada:
– Obligación de proporcionar una información adecuada
(hoja de información al paciente)
• Naturaleza, importancia, implicaciones y riesgos
• Quién hará qué, dónde, cómo y cuándo
• En términos claros y comprensibles
– Decisión libre y voluntaria (consentimiento informado)
– Situaciones especiales (menores de edad, adultos
incapacitados)
– ¿Método para obtener el consentimiento informado de
forma más adecuada?
– Trámite (defensa legal): se reduce a una “firma”
• Falta de tiempo
• Vulneración del principio de autonomía
– CEIC: evaluación del documento pero no del proceso
• Salvaguarda de los derechos de los pacientes
• Confidencialidad de los datos del paciente:
• Identificación y actuación ante efectos
adversos:
– Monitorización activa de los efectos adversos
– EA conocidos versus no conocidos (alerta)
– Tratamiento inmediato adecuado
– Comunicación a las autoridades (EA graves e
inesperados)
– Mecanismo de notificación
– ¿Finalización prematura del EC?
• No interrumpir el estudio antes de tiempo sin
una causa justificada:
– Por falta de seguridad
– Por un beneficio aparente
• Reglas de interrupción precoz
• ¿Efecto plausible?
• Sobretodo cuando el nº de eventos es pequeño
– Por evidencia de futilidad
– Por problemas de reclutamiento
– Justificación bien documentada
 3. Requisitos tras la finalización del
ensayo clínico
• Publicación del estudio:
– Independientemente de los resultados (+ o -)
• Sesgo de publicación
– Imperativo ético
– No publicar = omisión de un deber = mala práctica
científica
– Prueba de la conducta ética del investigador
– Coartación del derecho por el promotor
– Intención explícita de publicar en los contratos
– Verificación por CEIC y autoridades
• Evitar la publicación de los EC por editores
fantasma:
– Investigador/es “pantalla”
– Editor fantasma
• Contentar los intereses del promotor
• Sin acceso a los datos completos
– ¿Requisitos de autoría según criterios del ICMJE?
– No acceso a los datos por los investigadores
– Revisión del manuscrito
– Manejo de discrepancias
• Declaración de los conflictos de interés:
– Hacer explícitas todas las situaciones que puedan
suponer un potencial conflicto de interés
(transparencia)
– Credibilidad
• Ej., GPC: definición de enfermedades (criterios
diagnósticos), recomendaciones
– Recomendaciones editoriales
• Disponibilidad de los resultados para
actualizar revisiones sistemáticas:
– Evidencia “acumulada”
– Incorporación de los resultados del EC a una
nueva revisión sistemática o actualizada
• Mayor precisión de la estimación del efecto
– Datos inéditos – correspondencia con los autores
– Metanálisis con datos de pacientes individuales
• Mayor potencia de análisis
• Análisis de subgrupos
– Mejora del impacto de la investigación
Conclusión