ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “Ny.

A” DENGAN
DIAGNOSIS MEDIS SLE (SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS)
DI RUANG PERAWATAN SAWIT DEPAN RSUP dr. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK II

ANDI USWATUN KHASANA (21.04.006)

CI LAHAN CI INSTITUSI

(………….………....…) (…..…….…………….)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji : andi uswatun khasana

Ruangan : Lontara 1 Tanggal masuk :28-01-2022

Kamar/bed : 2/1 Tanggal pengkajian : 31-01/2022

No. RM : 96167 Waktu pengkajian : 11.00 WITA

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny.A
Tempat/tanggal lahir (umur) : barru, 05-10-2001 (20 tahun)
Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : belum menikah
Agama/suku : Islam
Warga negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : mahasiswa
Pekerjaan : siswa
Alamat : makassar
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.L
Alamat : makassar
Hubungan dengan Pasien : Ibu
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : IGD RSUP Wahidin Sudirohusodo
B. Diagnosis Medik : SLE (systemic lupus erythematosus)
C. Pengunaan alat medic : infus
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT : pasien mengatakan ada sekret di leher dan nyeri
saat menelan , nyeri dari leher sampai dada tembus belakan, nyeri hilang
timbul, pasie mengeluh sakit kepala, pada malam hari pasien deman,
KELUHAN UTAMA: sakit tengoroksn
RIWAYAT KELUHAN UTAMA: pasien mengatakan sering keluar
masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama, yaitu radang tenggorokan

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu : 37,0°C
Nadi : 60 x/menit
Pernapasan frekuensi : 18x/menit
B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : cm
2. Berat Badan : kg
3. Indeks Massa Tubuh :
 C. GENOGRAM

X ? x ?

? ? ? ? ? ?

47 45

27 21

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Hidup serumah

: garis keturunan
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Pasien mengatakan sering masuk ke rumah sakit grngan sakit yang sama
2. Riwayat kesehatan sekarang :

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. Kondisi pasien terbaring lemah
Pasien mengatakan sebelum sakit, di tempat tidur
ia mampu melakukan aktivitas 2. Pasien mengerutkan dahi
seperti biasanya apabila nyeri dirasakan
Keadaan sejak sakit/sakit saat 3. Pasien tampak gelisa dan sering
ini mengerakan tanganya
1. P : Nyeri saat menelan 4. Pasien tampak meringis
Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk 5. Pasien tampak berfukos pada
R : Nyeri terasa di bagiaan dirinya sendiri
leher 6.
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan hilang
timbul ( sering muncul)
2. Pasien mengatakan kadang
nyeri pada lehernya sampai
didada tembus belakan

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit 1. Kondisi pasien lemah
Keluarga Pasien mengatakan makan
 3x sehari dengan porsi dihabiskan :
Nasi, lauk dan pauk
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
1. Pasien makan 3 kali sehari porsi
dihabiskan

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit -
Keluarga Pasien mengatakan buang
air besar 4x dalam seminggu.
Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
Pasie BAK 4 kali sehari

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Aktivitas harian
Keluarga Pasien mengatakan Makan : mandiri
sebelum sakit mampu melakukan Mandi : dibantu oleh orang tua
aktivitas seperti biasanya Berpakaian: dibantu oleh orang tua
Keadaan sejak sakit/sakit saat Kerapian: dibantu oleh orang tua
1. Pasien masih mampu BAB : mandiri
melakukan aktifitas secara BAK : mandiri
mandiri Mobilisasi ditempat tidur :mandiri
Ambulasi : mandiri
Anggota gerak cacat : tidak ada
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : dibantu sebagian
 2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang dan alat
4 : Bantuan penuh
PANEMBAHAN SENOPATI

E. KAJIAN POLA TIDUR

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit Keadaan sejak sakit/sakit saat ini
Pasien mengatakan pola tidur a. Kondisi pasien lemah
teratur, malam hari 7-8 jam, siang
hari 1-2 jam
Keadaan sejak sakit/sakit saat
Pasien mengatakan tidak ada
perubahan jadeal tidur

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit -
Pasien mengatakan tidak pernah
menggunakan alat bantu
pendengaran dan penglihatan
 Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu
penglihatan dan pendengaran

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

Data subyektif Data obyektif
Keadaan sebelum sakit: 1) Observasi
Pasien mengatakan sangat 1) Kontak mata: pasien
berteman baik dengan lingkungan menatap lawan bicara
tetangga, maupun tempat Pasien 2) Rentang perhatian :
tinggal. pasien nampak
Keadaan sejak sakit: memperhatikan sekelilinnya
Keluarga Pasien mengatakan ikhlas 3) Suara dan tata bicara :
menerima penyakit yang saat ini suaranya jelas dan nyambun
dideritanya

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sebelum sakit: 1. Pasien dalam kondisi duduk
Pasien mengatakan sering 2. Pasien hanya ditemani kedua
beradaptasi dengan masyarakat di orang tuanya
lingkungan tempat pasien tinggal 3. Pasien kadang di jenguk oleh
Keadaan sejak sakit: tetangganya
Keluarga Pasien mengatakan tidak
dapat melakukan aktivitas seperti
biasa karena kondisi lemas
sehingga belum bisa berinteraksi
dengan lingkungan sekitar
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS

Data subyektif Data obyektif

Keadaan sejak sakit Pasien
Pasien mengatakan mampu
menerima kodisinya saat ini

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Data subyektif Data obyektif

Pasien mengatakan selama dirawat Pasien jarang melakukan ibadah
di rumah sakit mempengaruhi
kegiatan ibadahnya

K. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
a. Kepala
1) Kepala simetris tidak ada kelainan bentuk dan ukuran kepala
normal, keadaan kulit tidak ada lesi dan kulit kepala kurang
bersih serta kepala lembab, rambut berwarna putih tidak ada
kerontokan pada rambut
2) Mata :tampak simetris, pupil isokor, sklera berwarna putih, dan
konjungtiva sedikit pucat
3) Telinga: bentuk simetris kiri dan kanan, tidak terdapat secret,
4) Hidung : bersih tidak terdapat secret, tidak ada polip, dan tidak
ada nyeri tekan pada daerah hidung
 5) Mulut: Kemampuan berbicara klien lancar dan jelas, bibir
merah, warna lidah pink dan kuning, kondisi gigi klien lengkap
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening namun teraba massa di bagian leher kanan
tetapi tidak terasa nyeri tekan dan terasa nyeri saat menelan karna
adanya sekret di tenggorokan

c. Dada
1) Inspeksi: Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan
bentuk dada. Tidak ada retraksi otot dada dan pergerakan
normal selama pernafasan
2) Auskultasi: Suara nafas vesikuler, bunyi jantung S1 dan S2
terdengar dengan baik. Tidak terdapat suara abnormal,
frekuensi pernapasan 18x/menit
1) Perkusi: Dullness
d. Abdomen
1) Inspeksi: Abdomen rata tidak buncit, warna kulit putih
2) Auskultasi: Peristaltik usus 11x/menit
3) Perkusi: Tidak ada massa/tumor
4) Palpasi: Tidak ada pembesaran hati
e. Genetelia, Anus dan rectum
1) Inspeksi:, tidak ada kelainan genital
2) Palpasi: Tidak teraba penumpukan urine
f. Ekstremitas
1) Atas: Ekstremitas lengkap, jari lengkap tidak ada kelainan
2) Bawah: Ekstremitas lengkap, jari lengkap, tidak terdapat
varises. Tungkai bawah lemah
Tonus otot: 5 5
 5 5
Keterangan :
a. Ekstremitas atas kanan dan kiri mampu digerakan
b. Ekstremitas bawah kanan dan kiri mampu digerakan

L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
Funsi hati
Albumin 1,5 3,5-5,0 Gr/dl
Elektrolit
Natrium 135 136-145 Mmol/l

Kalium 3,1 3.5-5,1 Mmol/l

Klorida 122 97-111 Mmol/l

b. Terapi Medis
N Catatan Dosis
o Pengobatan
1. Terpasang cairan 20 tetes/menit
natrium clorida
2. lansoprazole 30 mg/24/oral
3. Hydroxychloroquine 200/mg/12/oral
4. KSR Tab 600mg/12/oral
5. Paracetamol 500mg/8/oral
 6. Sukrafate suspens 2 sendok/8/oral

PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBYEKTIK DATA OBYEKTIK

1. 1. pasien tampak meringis
2. Pengkajian nyeri 2. pasien sering memengan kepalanya
P : Nyeri akibat cidera kepala 3. pasien tampak gelisa
Q : Nyeri terasa nyut nyutan 4. pasien tampak focus pada dirinya
R : Nyeri pada bagian kepala dan sendiri
kaki 5. pasien tampak lemah
S : skala 7 6. insomnia
T : hilang timbul 7. jumlah tidur kurang dari kebutuhan
8. GCS 10 : E : 3, M : 4, V : 3
9. Terpasan NGT
10. TTV
TD : 107/58 mmHg
N : 73 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,8 C0

ANALISA DATA

No DIAGNOSE KEPERAWATAN ETIOLOGI

1. DS : Cedera kepala
1. Keluarga pasien mengatakan pasien
selalu memengan kepalanya Ekstrakranial
2. Pengkajian nyeri
P : Nyeri akibat cidera kepala Terputusnya keontinuitsas

Q : Nyeri terasa nyut nyutan jaringan kulit otot dan vaskuler

R : Nyeri pada bagian kepala dan

kaki Perdarahan hematoma

S : skala 7
Peningkatan TIK
T : hilang timbul
DO :
Perangangan doramen dan
2. pasien tampak meringis
pembuluh darah
3. pasien sering memengan kepalanya
4. pasien tampak gelisa
Pelepasan mediator
5. pasien tampak focus pada dirinya
(histamin, serotonid)
sendiri
6. TTV
Merangsang Aocicepfor
TD : 107/58 mmHg
N : 73 x/menit
NYERI AKUT
P : 20 x/menit
S : 36,8 C0

2 DS : Peningkatan TIK
1. Keluarga pasien mengatakan
anaknya sulit untuk tidur Perangangan doramen dan
2. Keluarga pasien mengatakan pasien pembuluh darah
sering terbangun saat tidur
3. Keluarga pasien mengatakan dalam Pelepasan mediator

1 hari tidur pasien hanya sekitar (histamin, serotonid)

kurang lebih 4 jam

 4. Keluarga pasien mengatakan pola Merangsang Aocicepfor
tidur pasien berubah semenjak
masuk rumah sakit Nyeri
DO :
1. Pasien tampak lemah Kurang control tidur

2. Insomnia
3. Jumlah tidur kurang dari kebutuhan GANGGUAN POLA TIDUR

3 DS : Cedera kepala
1. Keluarga mengatakan ada darah
keluar dari telinga dan hidung Terputusnya koentinuitas
pasien
2. Keluarga pasien mengatakan saat Gangguan suplai darah

diberi makanan pasien mutah

3. Keluarga pasien mengatakan pasien Iskemia

di pasangkan NGT untuk

RESIKO PERFUSI
mengekuarkan cairan di lambung
CEREBRAL
DO :
1. jumlah tidur kurang dari kebutuhan
2. GCS 10 : E : 3, M : 4, V : 3
3. Terpasan NGT
4 DO
1. Keluarga pasien mengatakan
anaknya tidak mandi
2. Keluarga Pasien mengatakan
anaknya tidak pernah sikat gigi
3. Keluarga Pasien mengatakan hanya
membersihkan tubuhnya dengan
tissue basa
4. Keluarga Pasien mengatakan tidak
 pernah keramas selama di RS

DO :
1. Kuku pasien nampak pajang dan
kotor
2. Rambut pasien nampak lepek
3. Lidah pasien berwarna putih dan
bau
4. Bibir pasien Nampak kering

4. DS :
Osteolestik ( reaksi penghancur
1. Keluarga pasien mengatakan
tulang)
anakanya sulit menggerakan kaki
sebelah kanan
Destruksi / penghancuran tulang
2. Keluarga pasien mengatakan
pasien sering ingin mencabut alat
yang terpasan pada tubuh pasien Kekuatan otot menurung

3. Keluarga pasien mengatakan

semua aktifitas pasien di bantu Kemampuang gerak menurung
seperti, makan, minum, mandi,
sikat gigi GANGGUAN MOBILITAS
DO :
FISIK
1. pasien nampak sulit mengerakan
kaki sebelah kiri
2. pasien nampak lemah
3. kekuatan otot
4 4

3 4
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan berhubungan dengan agen pencedera fisik

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur
3. Resiko perfusi selebral tidak efektif brthubungan cidera kepala
4. Devisit perawatan diri berhubungan dengan muskuleketal
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas strutur
tulang

PERENCNAAN KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan Tingkat nyeri Manajemen Nyeri

dengan agen pencedera setelah dilakukan Observasi
fisik tindakan keperawatan 1. Identifikasi
DS : selama 3x24 jam lokasi,
1. Keluarga pasien diharapakan tingkat karakteristik,
mengatakan pasien nyeri berkurang durasi, frekuensi,
selalu memengan a. Keluhan nyeri kualitas,
kepalanya menurun intensitas nyeri
2. Pengkajian nyeri b. Menringis turun 2. Identifikasi skala
P : Nyeri akibat cidera c. Frekuensi nandi nyeri
kepala membaik
Terapeutik
Q : Nyeri terasa nyut d. Pola nafas
 nyutan membaik 3. Berikan tehnik
R : Nyeri pada bagian e. Tekanan darah nonfarmakologis
kepala dan kaki membaik untuk
S : skala 7 mengurangi rasa
T : hilang timbul nyeri
DO :
Edukasi
2. pasien tampak meringis
4. Jelaskan strategi
3. pasien sering
meredahkan
memengan kepalanya
nyeri
4. pasien tampak gelisa
5. Ajarkan tehnik
5. pasien tampak focus
nonfarmakologis
pada dirinya sendiri
untuk
6. TTV
mengurangi rasa
TD : 107/58 mmHg
nyeri
N : 73 x/menit
P : 20 x/menit Kolaborasi

S : 36,8 C0 6. Kolaborasi
pemberian
analgetic

2. Gangguan pola tidur Manajeman pola Dukungan Tidur

berhubungan dengan tidur Setelah Observasi :
kurang control tidur dilakukan asuhan 1. Identifikasi pola
DS : keperawatan selama aktivitas dan tidur
1. Keluarga pasien 3x24 jam, maka 2. Identifikasi faktor
mengatakan anaknya diharapkan pola pengganggu tidur
sulit untuk tidur tidur membaik Terapeutik :
2. Keluarga pasien dengan kriteria : 1. Batasi waktu tidur
mengatakan pasien 1. Keluhan sulit tidur siang, jika perlu
sering terbangun saat dari meningkat 2. Tetapkan jadwal
tidur menjadi menurun tidur rutin
3. Keluarga pasien 2. Keluhan sering 3. Sesuaikan jadwal
 mengatakan dalam 1 terjaga dari pemberian obata
hari tidur pasien hanya meningkat dan atau tindakan
sekitar kurang lebih 4 menjadi menurun untuk menunjang
jam 3. Keluhan tidak siklus tidur-terjaga
4. Keluarga pasien puas tidur dari Edukasi
mengatakan pola tidur meningkat 1. Jelaskan pentingnya
pasien berubah menjadi tidur cukup selama
semenjak masuk rumah menurunKeluhan sakit
sakit istrahat tidak 2. Anjurkan menepati
DO: cukup dari kebiasaan waktu
5. Pasien tampak lemah meningkat tidur
6. Insomnia menjadi menurun
7. Jumlah tidur kurang dari
kebutuhan
3 Resiko perfusi selebral Perfusi selebral Manajemen
tidak efektif berhubungan Setelah melakukan peningkatan tekanan
dengan cidera kepala asuhan keperawatan intracranial
DS : selama 3 x 24 jam Observasi
1. Keluarga mengatakan maka diharapkan 1. identifikasi penyebab
ada darah keluar dari perfusi selebral peningkatan TIK
telinga dan hidung meningkat dengan 2. monitor tanda dan
pasien kriteria gejala peningkatan
2. Keluarga pasien 1. tingkat kesadaran TIK
mengatakan pasien meningkat Terapeutik
sering memangan 2. sakit kepala 3. Berikan posisi semi
kepalanya menurun fowler/head up 30
3. Keluarga pasien 3. gelisah menurun derajat
mengatakan saat diberi 4. kecemasan 4. Cegah terjadinya
makanan pasien mutah menurun kejang
4. Keluarga pasien 5. nilai rata rata
Kolaborasi kolaborasi
mengatakan pasien di tekanan darah
 pasangkan NGT untuk membaik 5. pemberian sodasi dan
mengekuarkan cairan di antikonvulsan
lambung
DO :
4. jumlah tidur kurang
dari kebutuhan
5. GCS 10 : E : 3, M : 4,
V:3
6. Terpasan NGT
7. TTV:
Tekanan Darah :
107/59 mmHg
Nadi : 73 x/ menit
Pernafasan 20x/menit
4 Difisit perawatan diri Setelah dilakukang Dukungan perawatan
berhubungan gangguan tindakan keperawatan diri
muskulosketal selama 3x24 jam Obsevasi
DO diharapkan pasien 1. identifikasi
5. Keluarga pasien dampat menunjukkan kebiasaan
mengatakan anaknya kemampuan aktifitas
tidak mandi melakukan perawatan perawatan diri
6. Keluarga Pasien diri meningkat sesuai sesuai usia
mengatakan anaknya hasil 2. monitor tingkat
tidak pernah sikat gigi 1. kemampuan mandi kemandirian
7. Keluarga Pasien meningkat 3. identifkasi
mengatakan hanya 2. melakukang kebutuhan alat
membersihkan perawatan diri bantu kebersihan
tubuhnya dengan tissue meningkat diri, berpakaian,
basa 3. minat melakukan berhias, dan
8. Keluarga Pasien perawatan diri makan
mengatakan tidak meningkat Terapeutik
 pernah keramas selama 1. sediakan
di RS lingkungan yang
trapeutik
DO : 2. siapkan keperlua
5. Kuku pasien nampak pribadi
pajang dan kotor 3. dampingi
6. Rambut pasien melakukan
nampak lepek perawatan
7. Lidah pasien berwarna sampai dir
putih dan bau sampai mandiri
8. Bibir pasien Nampak 4. fasilitas
kering kemandirian,
bantu jika tidak
mampu
melakukang
perawatan diri
Edukasi
1. anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai
kemampuan

2. Gangguan mobilitas fisik Mobilitas fisik Manajemen energi

berhubungan dengan setelah dilakukan Observasi
1. Monitor lokasi
kerusakan integritas kulit tindakan keperawatan
dan
DS : selama 3x24 jam ketidaknyamanan
4. Keluarga pasien diharapakan mobilitas selama
melakukang
mengatakan anakanya fisik :
aktifitas
 sulit menggerakan kaki 1. Pergerakan Terapeutik
sebelah kanan ekstremitas 2. Sediakan
lingkungan
5. Keluarga pasien meningkat
nyaman dan
mengatakan pasien 2. Kekuatan otot rendah stimulus
sering ingin mencabut meningkat 3. Lakukang latihan
rentang gerak
alat yang terpasan pada 3. Nyeri menurun
pasif atau aktif
tubuh pasien
Kelemahan fisik Edukasi
6. Keluarga pasien 4. Anjurkan
menurun
mengatakan semua melakukang
aktifitas pasien di aktifitas secara
bertahap
bantu seperti, makan,
minum, mandi, sikat Kolaborasi
5. Kolaborasi
gigi dengan ahli gizi
DO : tentang cara
4. pasien nampak sulit meningkatkan
asupan makanan
mengerakan kaki
sebelah kiri
5. pasien nampak lemah
6. kekuatan otot
4 4

3 4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI PERTAMA
NO HARI/
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
1 17-01-2022 Nyeri akut Manajemen nyeri 17-01-1022
Jam : 11:00 berhubungan Observasi Jam 12:00
1. mengidentifikasi lokasi, S:
dengan agen
karakteristik, durasi, frekuensi, 1. keluarga pasien
pencederah kualitas, intensitas nyeri mengatakan anaknya
 fisik hasil : masih sering memangan
P : Nyeri akibat cidera kepala kepalanya
Q : Nyeri terasa nyut nyutan P : Nyeri akibat cidera
R : Nyeri pada bagian kepala dan kepala
Q : nyeri seperti nyut
kaki
nyutan
T : hilang timbul R : nyeri pada daerah
2. mengidentifikasi skala nyeri kepala dan kaki
hasil : skala nyeri 7 S:6
T : hilan timbul
Terapeutik
3. memberikan tehnik
nonfarmakologis untuk O :
mengurangi rasa nyeri - Pasien tampak
hasil : mengajak pasien meringis
berbincan bincan dibantu - TTV
sama keluarga dan TD : 110/70
menganjurkan Tarik nafas mmHg
dalam N : 70 x/menit
S : 36 oC
Edukasi P : 20 x/menit
4. menjelaskan strategi
meredahkan nyeri A : masalah belum
hasil :keluarga pasien dapat teratasi
mengajak anaknya berbincan P : lanjutkan intervensi
bincan untuk mengalihkan - mengidentifikasi
perhatian lokasi,
5. mengajarkan tehnik karakteristik,
nonfarmakologis untuk durasi, frekuensi,
mengurangi rasa nyeri kualitas,
hasil : mrngajarkan tehnik intensitas skala
Tarik nafas dalam kepada nyeri
pasien dan keluarga - Pemberian tehnik
tarik nafas dalam
Kolaborasi
- Lanjutkan
6. Kolaborasi pemberian
pemberian obat
analgetic
metamizole 1
Hasil :kolaborasi pemberian
gr/8jam/IV
metamizole 1gr/8jam/IV

2 17-01-2022 Gangguan pola Dukungan Tidur 18-01-2022

Jam : 11:15 tidur Jam : 09:00
berhubungan Observasi : S:
- keluarga pasien
kurang control
1. mengidentifikasi pola aktivitas mengatakan anaknya
tidur masih sulit untuk tidur
dan tidur
- keluarga pasien
Hasil :keluarga pasien mengatakan anaknya
mengatakan anaknya masih sulit sering mengerakan
tangannya dan
untuk tidur pada malam hari
memengan pada
3. mengidentifikasi faktor bagian kepala dan alat
pengganggu tidur alat yang terpasan
O:
Hasil : keluarga pasien
- pasien tampak lemah
mengatakan anaknya sering - anemia
mengerakan tangannya dan A: masalah belum
memenagan pada bagian kepala teratasi
P:
dan alat alat yang terpasan
- Mengidentifikasi
pola aktifitas tidur
Terapeutik :
- Mengudentifikasi
4. menetapkan jadwal tidur rutin factor mengangu
Hasil : pasien sulit untuk tidur tidur
5. Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
Hasil :pemberian obat diberikan
3 kali sehari

Edukasi
6. menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
hasil : keluarga pasien
mengetahui tentang pentingnya
tidur yang cukup
7. menganjurkan menepati
 kebiasaan waktu tidur
Hasil : pasien tetap sulit untuk tidur
3 17-01-2022 Resiko perfusi Manajemen peningkatan tekanan S
selebral tidak intracranial - keluarga pasien
mengatakan
efektif Observasi
pasien sering
berhubungan 1. mengidentifikasi penyebab memangan
dengan cidera peningkatan TIK kepaanya
O
kepala Hasil : pasien sering memenagan
- pasien nampak
kepalanya dan nampak menringis sering memengan
dan delisah kepalanya
- pasien nampak
1. memonitor tanda dan gejala
banyak bergerak
peningkatan TIK dan ingin
hasil : nyeri kepala menyingkirkan
Terapeutik alat alat yang
terpasan
2. Berikan posisi semi fowler/head ditubuhnya
up 30 derajat - GCS : 11. E : 3,
Hasil : pasien banyak bergerak di M : 4, V : 3
- TTV
tempat tidur
TD : 110/70
3. Cegah terjadinya kejang mmHg
Hasil : tidak terjadi kejang N : 70 x/menit
S : 36 oC
Kolaborasi P : 20 x/menit
4. kolaborasi pemberian Omeprazole A : masalah belum
hasil : diberikan omeprazole 40 teratasi
P : lanjutkan intervensi
mg.12jam/intravena
- mengidentifikasi
penyebab
peningkatan TIK
- memonitor tanda
dan gejala
peningkatan TIK
- Berikan posisi
semi fowler/head

4 17-01-2022 Devisit 1. Mengidentifikasi kebiasaan
Jam 10-00 perawatan diri aktifitas perawatan diri sesuai
berhubungan usia
dengan Hasil : pasie sulit untuk
muskuleketal melakukang perawatan diri
karena sakit.
2. Memonitor tingkat kemandirian
Hasil : tekan darah pasien tinggi,
suhu badang tinggi
3. Mengidentifkasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
Hasil : keluarga pasien
mengatakan alat bantu
kebersihan sudah lengkap
4. Menganjurkan pasien melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
Hasil : keluarga pasien
mengatakan akan membersihkan
badan anaknya setiap hari
mengguakan tissue basah
5 17-01-2022 Gangguan Dukungan mobilisasi
up 30 derajat
- Cegah terjadinya
kejang
- Kolaborasi
pemberian
S : pasien mengatakan
senan karena badannya
terasa lebih segar setelah
lab badang menggunakan
tissue
O : pasien nampak lebih
segar
A : masalah teratasi
P : menganjurkan pasien
untuk mandi jika kondisi
tubuhnya suda membaik
atau menggunakan 2
baskom yang berisi air
bersih dan sabun
Jam 11:00
 Jam : 09-00 mobilitas fisik Observasi S : keluarga pasien
berhubungan 1. mengindentifikasi adanya nyeri mengtakatan anaknya
atau keluhan fisik lainya sulit mrngerakan kakinya
dengan
hasil :nyeri pada bagian kaki akibat O: aktifitas pasien
kerusakan fratur dibantu oleh keluarga
integritas Terapeutik A: masalah belum
1. menfasilitasi aktifitas mobilisasi teratasi
strutur tulang
dengan alat bantu P : anjurkan pasien
hasil : pasien di bantu keluarga melakukan aktifitas
untuk melakukan aktifitas secara bertahap
2. melibatkan keluarga untuk Identifikasi addanya
membantu pasien dalam nyeri atau
meningkatkan pergerakan keluhan ;lainnya
hasil : keluarga membantu pasien
untuk beraktifitas
Edukasi
3. menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
hasil :pasien dapat memahami
tujuangnya yaitu untuk melatih
gerak pasien
Kolaborasi : -

HARI KEDUA

NO HARI/
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
1 18-01-2022 Nyeri akut Manajemen nyeri 18-01-1022
Jam : 10:00 berhubungan Observasi Jam 12:00
7. mengidentifikasi lokasi,
S:
dengan agen
karakteristik, durasi, frekuensi,1. keluarga pasien
pencederah kualitas, intensitas nyeri mengatakan anaknya
fisik hasil : masih sering memangan
P : Nyeri akibat cidera kepala kepalanya
Q : Nyeri terasa nyut nyutan P : Nyeri akibat cidera
R : Nyeri pada bagian kepala dan kepala
Q : nyeri seperti nyut
 kaki nyutan
T : nyeri hilang timbul R : nyeri pada daerah
kepala dan kaki
8. mengidentifikasi skala nyeri
S:6
hasil : skala nyeri 6
T : hilan timbul
Terapeutik
O:
9. memberikan tehnik
- Pasien tampak
nonfarmakologis untuk
meringis
mengurangi rasa nyeri
- GCS 10
hasil : mengajak pasien
- TTV
berbincan bincan dibantu sama
TD : 105/86
keluarga dan menganjurkan
mmHg
Tarik nafas dalam
N : 105 x/menit
Edukasi S : 36 ,7oC
10. menjelaskan strategi meredahkan P : 20 x/menit
nyeri
hasil :keluarga pasien dapat A : masalah belum
mengajak anaknya berbincan teratasi
bincan untuk mengalihkan P : lanjutkan intervensi
perhatian - mengidentifikasi
11. mengajarkan tehnik lokasi,
nonfarmakologis untuk karakteristik,
mengurangi rasa nyeri durasi, frekuensi,
hasil : mrngajarkan tehnik Tarik kualitas,
nafas dalam kepada pasien dan intensitas skala
keluarga nyeri
- Pemberian tehnik
Kolaborasi tarik nafas dalam
12. Kolaborasi pemberian analgetic - Lanjutkan
Hasil :kolaborasi pemberian pemberian obat
metamizole 1gr/8jam/IV metamizole 1
gr/8jam/IV
2 18-01-2022 Gangguan pola Dukungan Tidur 19-01-2022
Jam : 10:15 tidur Observasi : Jam : 09:00
S:
berhubungan
1. mengidentifikasi pola aktivitas - keluarga pasien
kurang control mengatakan anaknya
dan tidur
tidur masih sulit untuk tidur
Hasil :keluarga pasien - keluarga pasien
 mengatakan anaknya masih sulit mengatakan anaknya
untuk tidur pada malam hari sering mengerakan
tangannya dan
4. mengidentifikasi faktor
memengan pada
pengganggu tidur bagian kepala dan alat
Hasil : keluarga pasien alat yang terpasan
O:
mengatakan anaknya sering
- pasien tampak lemah
mengerakan tangannya dan - anemia
memenagan pada bagian kepala A: masalah belum
teratasi
dan alat alat yang terpasan
P:
- Mengidentifikasi
Terapeutik :
pola aktifitas tidur
6. menetapkan jadwal tidur rutin - Mengudentifikasi
Hasil : pasien sulit untuk tidur factor mengangu
7. Sesuaikan jadwal pemberian tidur

obat dan atau tindakan untuk

menunjang siklus tidur-terjaga
Hasil :pemberian obat diberikan
3 kali sehari

Edukasi
8. menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
hasil : keluarga pasien
mengetahui tentang pentingnya
tidur yang cukup
9. menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
Hasil : pasien tetap sulit untuk tidur
3 18-01-2022 Resiko perfusi Manajemen peningkatan tekanan 18-01-2022
Jam : 10:30 selebral tidak intracranial Jam : 12 : 30
S
efektif Observasi
- keluarga pasien
berhubungan 1. mengidentifikasi penyebab mengatakan
dengan cidera peningkatan TIK pasien sering
kepala Hasil : pasien sering memenagan memangan
kepaanya
kepalanya dan nampak menringis
O
dan delisah - pasien nampak
5. memonitor tanda dan gejala sering memengan
kepalanya
peningkatan TIK
- pasien nampak
hasil : nyeri kepala banyak bergerak
Terapeutik dan ingin
menyingkirkan
6. Berikan posisi semi fowler/head
alat alat yang
up 30 derajat terpasan
Hasil : pasien banyak bergerak di ditubuhnya
tempat tidur - GCS 13 E:4, M:6,
V:3
7. Cegah terjadinya kejang - TTV
Hasil : tidak terjadi kejang TD : 110/70
mmHg
Kolaborasi N : 70 x/menit
8. kolaborasi pemberian Omeprazole S : 36,7 oC
P : 20 x/menit
hasil : diberikan omeprazole 40
mg.12jam/intravena A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- mengidentifikasi
penyebab
peningkatan TIK
- memonitor tanda
dan gejala
peningkatan TIK
- Berikan posisi
semi fowler/head
up 30 derajat
- Cegah terjadinya
kejang
- Kolaborasi
 pemberian
omeprazole 40
mg.12jam/intrave
na

4 18-01-2022 Devisit 5. Mengidentifikasi kebiasaan 18-01-2022

Jam 08-00 perawatan diri aktifitas perawatan diri sesuai
berhubungan usia
dengan Hasil : pasie sulit untuk
muskuleketal melakukang perawatan diri
karena sakit.
6. Memonitor tingkat kemandirian
Hasil : pasien masih dibantu
oleh keluarga
7. Mengidentifkasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
Hasil : keluarga pasien
mengatakan alat bantu
kebersihan sudah lengkap
8. Menganjurkan pasien melakukan baskom yang berisi air
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
Hasil : keluarga pasien
mengatakan akan membersihkan
badan anaknya setiap hari
mengguakan tissue basah
09:00
S : keluarga pasien
mengatakan senan karena
badan anaknya tampak
terasa lebih segar setelah
lab badan menggunakan
air dan sabun
O : pasien nampak lebih
segar
A : masalah teratasi
P : menganjurkan pasien
untuk mandi jika kondisi
tubuhnya suda membaik
atau menggunakan 2
bersih dan sabun

5 18-01-2022 Gangguan Dukungan mobilisasi Jam 11:00

Jam : 09-00 mobilitas fisik Observasi S : keluarga pasien
 berhubungan 1. mengindentifikasi adanya nyeri mengtakatan anaknya
dengan atau keluhan fisik lainya sulit mrngerakan kakinya
hasil :nyeri pada bagian kaki akibat O: aktifitas pasien
kerusakan
fratur dibantu oleh keluarga
integritas Terapeutik A: masalah belum
strutur tulang 4. menfasilitasi aktifitas mobilisasi teratasi
dengan alat bantu P : anjurkan pasien
hasil : pasien di bantu keluarga melakukan aktifitas
untuk melakukan aktifitas secara bertahap
5. melibatkan keluarga untuk Identifikasi addanya
membantu pasien dalam nyeri atau
meningkatkan pergerakan keluhan ;lainnya
hasil : keluarga membantu pasien
untuk beraktifitas
Edukasi
6. menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
hasil :pasien dapat memahami
tujuangnya yaitu untuk melatih
gerak pasien
9. Kolaborasi : -

HARI kETIGA

NO HARI/
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI
1 19-01-2022 Nyeri akut Manajemen nyeri 19-01-1022
Jam : 10:00 berhubungan Observasi Jam 12:00
13. mengidentifikasi lokasi, S:
dengan agen
karakteristik, durasi, frekuensi, 1. keluarga pasien
pencederah kualitas, intensitas nyeri mengatakan anaknya
fisik hasil : masih sering memangan
P : Nyeri akibat cidera kepala kepalanya
Q : Nyeri terasa nyut nyutan P : Nyeri akibat cidera
R : Nyeri pada bagian kepala dan
 kaki kepala
T : nyeri hilang timbul Q : nyeri seperti nyut
nyutan
14. mengidentifikasi skala nyeri
R : nyeri pada daerah
hasil : skala nyeri 6
kepala dan kaki
Terapeutik S:6
15. memberikan tehnik T : hilan timbul
nonfarmakologis untuk
O:
mengurangi rasa nyeri
- Pasien tampak
hasil : mengajak pasien
meringis
berbincan bincan dibantu sama
- GCS 10
keluarga dan menganjurkan
- TTV
Tarik nafas dalam
TD : 122/70
Edukasi mmHg
16. menjelaskan strategi meredahkan N : 99 x/menit
nyeri S : 36,8oC
hasil :keluarga pasien dapat P : 20 x/menit
mengajak anaknya berbincan
bincan untuk mengalihkan A : masalah belum
perhatian teratasi
17. mengajarkan tehnik P : lanjutkan intervensi
nonfarmakologis untuk - mengidentifikasi
mengurangi rasa nyeri lokasi,
hasil : mrngajarkan tehnik Tarik karakteristik,
nafas dalam kepada pasien dan durasi, frekuensi,
keluarga kualitas,
intensitas skala
Kolaborasi nyeri
18. Kolaborasi pemberian analgetic - Pemberian tehnik
Hasil :kolaborasi pemberian tarik nafas dalam
metamizole 1gr/8jam/IV - Lanjutkan
pemberian obat
metamizole 1
gr/8jam/IV
2 18-01-2022 Gangguan pola Dukungan Tidur 19-01-2022
Jam : 10:15 tidur Observasi : Jam : 09:00
S:
berhubungan
1. mengidentifikasi pola aktivitas - keluarga pasien
kurang control mengatakan anaknya
dan tidur
tidur suda mulai bisa tidur
 Hasil :keluarga pasien tapi masih sering
mengatakan anaknya masih sulit terbangun di malam
hari
untuk tidur pada malam hari
- keluarga pasien
5. mengidentifikasi faktor mengatakan anaknya
pengganggu tidur sering mengerakan
tangannya dan
Hasil : keluarga pasien
memengan
mengatakan anaknya sering O:
mengerakan tangannya dan - pasien tampak lemah
- anemia
memenagan pada bagian kepala
A: masalah belum
dan alat alat yang terpasan teratasi
P:
Terapeutik : - Mengidentifikasi
8. menetapkan jadwal tidur rutin pola aktifitas tidur
Hasil : pasien sulit untuk tidur - Mengudentifikasi
factor mengangu
9. Sesuaikan jadwal pemberian
tidur
obat dan atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
Hasil :pemberian obat diberikan
3 kali sehari

Edukasi
10. menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
hasil : keluarga pasien
mengetahui tentang pentingnya
tidur yang cukup
11. menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
Hasil : pasien tetap sulit untuk tidur
3 19-01-2022 Resiko perfusi Manajemen peningkatan tekanan 19-01-2022
Jam : 10:30 selebral tidak intracranial Jam : 12 : 30
S
efektif
- keluarga pasien
berhubungan Observasi mengatakan
dengan cidera 1. mengidentifikasi penyebab pasien sering
memangan
kepala peningkatan TIK
kepaanya
Hasil : pasien sering memenagan O
kepalanya dan nampak menringis - pasien nampak
sering memengan
dan delisah
kepalanya
9. memonitor tanda dan gejala - pasien nampak
peningkatan TIK banyak bergerak
dan ingin
hasil : nyeri kepala
menyingkirkan
Terapeutik alat alat yang
10. Berikan posisi semi fowler/head terpasan
up 30 derajat ditubuhnya
- GCS 14 (E:4 M:6,
Hasil : pasien banyak bergerak di V:4
tempat tidur - TTV
11. Cegah terjadinya kejang TD : 122/70
mmHg
Hasil : tidak terjadi kejang
N : 99 x/menit
S : 36 oC
Kolaborasi
P : 20 x/menit
12. kolaborasi pemberian Omeprazole
A : masalah belum
hasil : diberikan omeprazole 40
teratasi
mg.12jam/intravena P : lanjutkan intervensi
- mengidentifikasi
penyebab
peningkatan TIK
- memonitor tanda
dan gejala
peningkatan TIK
- Berikan posisi
semi fowler/head
up 30 derajat
- Cegah terjadinya
 kejang
- Kolaborasi
pemberian
omeprazole 40
mg.12jam/intrave
na

4 19-01-2022 Devisit 10. Mengidentifikasi kebiasaan 19-01-2022

Jam 08-00 perawatan diri aktifitas perawatan diri sesuai
berhubungan usia
dengan Hasil : pasie sulit untuk
muskuleketal melakukang perawatan diri
karena sakit.
11. Memonitor tingkat kemandirian
Hasil : tekan darah pasien tinggi,
suhu badang tinggi
12. Mengidentifkasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
Hasil : keluarga pasien
mengatakan alat bantu
kebersihan sudah lengkap
13. Menganjurkan pasien melakukan bersih dan sabun
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
Hasil : keluarga pasien
mengatakan akan membersihkan
badan anaknya setiap hari
mengguakan tissue basah
09:00
S : keluarga pasien
mengatakan senan karena
badannya terasa lebih
segar setelah lab badang
menggunakan tissue
O : pasien nampak lebih
segar
A : masalah teratasi
P : menganjurkan pasien
untuk mandi jika kondisi
tubuhnya suda membaik
atau menggunakan 2
baskom yang berisi air
5 19-01-2022 Gangguan Dukungan mobilisasi Jam 11:00
Jam : 09-00 mobilitas fisik Observasi S : keluarga pasien
1. mengindentifikasi adanya nyeri mengtakatan anaknya
berhubungan
atau keluhan fisik lainya sulit mrngerakan kakinya
dengan hasil :nyeri pada bagian kaki akibat O: aktifitas pasien
kerusakan fratur dibantu oleh keluarga
Terapeutik A: masalah belum
integritas
7. menfasilitasi aktifitas mobilisasi teratasi
strutur tulang dengan alat bantu P : anjurkan pasien
hasil : pasien di bantu keluarga melakukan aktifitas
untuk melakukan aktifitas secara bertahap
8. melibatkan keluarga untuk Identifikasi addanya
membantu pasien dalam nyeri atau
meningkatkan pergerakan keluhan ;lainnya
hasil : keluarga membantu pasien
untuk beraktifitas
Edukasi
9. menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
hasil :pasien dapat memahami
tujuangnya yaitu untuk melatih
gerak pasien
14. Kolaborasi : -