b.pemeriksaan persyaratan keandalan Bangunan Gedung meliputi i. petsyaratan keselamatan ji. persyaratan kesehatan persyaratan kenyamanan; dan . persyaratan kemudghan Dettgan ini menyatakan bahwa: BANGUNAN RUMAH DINYATAKAN LAIK FUNGSI ‘Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan kondisi bangunan rumah sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan rumah terlampir.. ‘Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik Bangunan Rumah/Pengguna Bangunan (Mah terhadap Banggunan Rumah atau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemuudian. Demikian pernyataan ini dibuat dengan genuh tanggung jawab profesional sesual dengan ketentuan dalam Undang-Undang Nomar 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi. Demikian surat peenyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa paksaan dari pihak manapun, Kediri, 2021 Pelaksana Pemeriksaan Kel n Fungsi Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerbahwa : Nama Indonesia, sebag: LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI Construction Services Development Board af Indonesia SERTIFIKAT KEAHLIAN Berdasarkan Undang - Undang No. 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi menetapkan : MIMTA ROKHIM, ST Dinyatakan memiliki kompetensi dan kemampuan untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik keterrgan: Sertifikat ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak diterbitkan, I Ghee non ag ter cau se ut eas ai eR ICC Sy 2 Sets i metas aaa oge oo re ea toate scan opt Sam ~ Klasifikasi dan Kualifkasi Tenaga Ahii | AHLI TEKNIK BANGUNAN GEDUNG - MADYA \ ‘Nomor Registrasi 1,2.201.2,148.31.1012976 | Ditetapkan di: Tanjung Pinang Pada tanggal 15 januari 2019 Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Provinsi Kepulauan Riau Badan Pelaksana Manajer Eksekutif Dicky Mardiansyah Dipindai dengan CamScannerNGSI BANGUNAN RUMAH UMUM TAPAK ‘a9 Rumais Umum Tapak, Pada nariinitangsat /A_butan 6 __than®O8 L yang bertanda tangan dibawah ini: Penyedia Jasa Pengkaji Teknis/Penyedia jasa Pengawas Xontruksi/Penyedia jasa Manajemen Konstruksi {coret yang tidak perlu} ‘Nama Perarangan/Perusahaanfinstansi :Mimta Rokhim, ST ‘Sidaog Keahlian + Abt Teli Gangunan Gedung - Mariya Nomor Sentifixat Keablian/Baéan 1.2.201.2.148.31.1012976 Mamat, 241 Manukan Tengah V Blik 6 B/48 Manukan Tengah Kec. andes tots Surabaye Yelepon :085-208-991-091 “Heian melaksanaken Pemeriksaan Kelzikon Fungsi Sangunan Rumah pada: 3} NamaBengunan <9, “Yura Abadi Perkaca 2} AlamatWangunin za. Kampung QL Fercdlana b. Xelurahian/desa SAVUBLREL © ¢.Kecamatan GdMrensreyo 4. Kabupaten KEDIRA i! ©. Provinsi 2 MATL * — fAlamatlokasiteretakd: YOra Cone Blole D-~2 3) PosisiKoordinat - 3 4) Funst Bangunan : Rumah Hunian 5) Klssificasi kompleksitas :~ & Ketinggianvangunan : § m 7) Jumlah tantai bangunan: 1 8) Luaslantaibangunan :36 m* 9} Luas tanak bo" Terdasarkan hasil pemerikssan persyaratan kelaikan fungsi yang, terdiri dark: 4). Pemeritsaan dokumen administrative Bangunan Gedung; 2) Femerksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu: > Pemeriksaan, persyaratan tata bangunan, meliputi: i persyaratan eruntukan Banguaan Gedung; &. persyaratan intensitas Bangunan Gedung; dan 1. persyaratan arsitestur Bangunan Gedung: Dipindai dengan CamScanner