You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

KECAMATAN MOLLO BARAT


DESA SALBAIT

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 16.02.53.55.22.1005/01/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : MELKIAS E. MANBAIT
Jabatan : Kepala Desa Salbait

Menerangkan dengan sebenar – benarnaya bahwa :


Nama : Deserio D. Ba’un
Tempat Tanggal Lahir : Salbait, 20 Desember 2021
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Salbait, RT. 01/RW. 01, Dusun I
Desa Salbait, Kecamatan Mollo Barat

Adalah warga masyarakat Desa Salbait, yang tergolong keluarga dengan status ekonomi kurang mampu
dan tidak memiliki kartu BPJS. Mohon keringanan biaya kesehatan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Mengetahui : Salbait, 29 Januari 2022


Camat Mollo Barat Kepala Desa Salbait

Alberth D.I. Boimau,SH Melkias E. Manbait


Pembina TK. I
Nip. 19681205 200012 1 008

You might also like