PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALBAIT
Jln. Desa Salbait, Telp.08113831230, Email:Pkmsalbait@gmail.com,
Kode pos : 85511

SURAT RUJUKAN
Nomor: 07.1.1/ /II/2022
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita 

Nama Pasien  : ...................................................

 
Jenis Kelamin : ....................................................
 
Umur  : ....................................................
 
Alamat  : ..................................................

Keluhan : .....................................................

Anamnese/Hasil Pemeriksaan:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Diagnosa sementara  : ........................
 
Terapi/Obat yang telah diberikan : .....................................

 
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini.
Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perawat yang memeriksa

/yang merujuk

……………………………….
NIP…………………………