PUSKESMAS CITTA

Jln. Abd Muis No. 35 Desa Citta Kec. Citta

Call Center : 082393362944
Email: puskesmas-citta@gmail.com

PERSETUJUAN RUJUKAN
NAMA : No. Rekam Medik
L

UMUR : Tahun RUANG : P Alamat / Telepon :

KAMAR :
Pemberi Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosa
2 Alasan Rujukan
3 Fasilitas Kesehatan yang dituju
4 Waktu Rujukan
5 Prognosis
6 Biaya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi,

Maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Umur : Tahun
Alamat :

Telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang di beri tanda (√) kolom dan
saya telah memahaminya dengan sebetul-betulnya dengan ini menyatakan

PERSETUJUAN RUJUKAN

Terhadap : ⌡ Saya ⌡ Anak ⌡ Isteri ⌡ Suami ⌡ Orang Tua ⌡ Lain-lain :

Nama :
Umur : Tahun

Watancitta, ………………………… Pukul …………

Saksi-saksi Yang Menyatakan

( ) ( ) ( )
Petugas Puskesmas Petugas Puskesmas Pasien/Keluarga Pasien

*Biaya adalah perkiraan yang harus di bayar oleh pihak pasien berdasarkan PERDA yang berlaku