PUSKESMAS CITTA

Jln. Abd Muis No. 35 Desa Citta Kec. Citta

Call Center : 082393362944
Email: puskesmas-citta@gmail.com

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

NAMA : No. Rekam Medik
L

UMUR : Tahun RUANG : P Alamat / Telepon :

KAMAR :
Pemberi Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosa
2 Tindakan Medis
3 Langkah-Langkah
4 Tujuan
5 Alternatif Tindakan Lain
6 Resiko & Komplikasi
7 Prognosis
8 Biaya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi,

Maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Umur : Tahun
Alamat :

Telah menerima informasi sebagaimana adanya di atas yang di beri tanda (√) kolom dan
saya telah memahaminya dengan sebetul-betulnya dengan ini menyatakan

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK

Yang di lakukannya tindakan medic berupa :

Terhadap : ⌡ Saya ⌡ Anak ⌡ Isteri ⌡ Suami ⌡ Orang Tua ⌡ Lain-lain :
Nama :
Umur : Tahun

Watancitta, ……………………………………. Pukul ………………………

Saksi-saksi Yang Menyatakan

( ) ( ) ( )
Petugas Puskesmas Petugas Puskesmas Pasien/Keluarga Pasien

*Biaya adalah perkiraan yang harus di bayar oleh pihak pasien berdasarkan PERDA yang berlaku
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CITTA
Jln. A. Abd. Muis No. 35 Watancitta Desa Citta Kec. Citta
(Call Center) : 085341670136, Email : puskesmas.citta@gmail.com

PERNYATAAN PENOLAKAN IMUNISASI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Umur : Tahun
Alamat :

Telah menerima informasi tentang imunisasi dan telah memahaminya dengan sebetul-
betulnya, dengan ini menyatakan

MENOLAK

Untuk dilakukan imunisasi terhadap anak saya,

Nama :
Umur : Bulan

Watancitta, ………………………, Pukul ……… WITA

Saksi-saksi Yang Menyatakan

( ) ( ) ( )
Koorim Kader Posyandu Orang Tua Bayi / Baduta