Data: Ora: Cat a durat comportamentul?

Cel care completeaza raportul:

Comportament vizat:

Antecedente Comportament Consecinte

Ce s-a intamplat inainte de inceperea comportamentului? Cum s-a manifestat comportamentul? Oferiti cat mai multe Ce s-a intamplat dupa comportament?
detalii precise
Ce facea ____________________ inainte sa inceapa Ce ati facut sau spus ca reactie la comportamentul
comportamentul? persoanei?

Daca erau si alte persoane prezente, ce faceau inainte sa Ce a spus sau facut __________________ dupa
inceapa comportamentul? comportament?

A existat o modificare in mediul/rutina lui _______________

inainte de inceperea comportamentului? Cum au reactionat celelalte persoane prezente care au
sesizat comportamentul?

I s-au dat cerinte/sarcini inainte de inceperea A fost intrerupta sau terminata vreo activitate sau vreun
comportamentului? stimul in urma acestui incident?

Au existat alte antecedente? (este bolnav, schimbare de S-a mai intamplat si altceva ca urmare a acestui
stimuli, rutina noua, etc) comportament?