LAPORAN PENDATAAN SASARAN VAKSINASI COVID-19

KABUPATEN TEGAL
NAMA INSTANSI : RA AL-KHUSAIN TIMBANGREJA

NOMORBID ATAU PENYAKIT BAWAAN(diisi: 1 (juka Ya), 0(juka Tidak)

JNIS JENIS INSTANSI
NO NIK NAMA TGL.LAHIR NO.HP NO BPJS ALAMAT LENGKAP
KELAMIN PEKERJAAN PEKERJAAN PENYINTAS/
HAMIL/
PERNAH POSITIF HIPERTENSI DIABETIS JANTUNG KOLESTEROL TBC HIV/AIDS LAIN-LAIN
COVID MENYUSUI

1. 3328066804670003 NURIYAH P 28-04-1967 GURU RA RA AL-KHUSAIN 085200242067 18014913703 TIMBANGREJA RT 03/06 0 0 1 0 0 1 0 0 0

2. 3328065607820003 ZAMROTUL ATHIYAH P 16-07-1982 GURU RA RA AL-KHUSAIN 085848664385 18014913711 TIMBANGREJA RT 04/06 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. 3328066611700001 TUTI AWALIYAH P 26-11-1970 GURU RA RA AL-KHUSAIN 082326321321 18014913737 TIMBANGREJA RT 04/07 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. 3328065708880005 URFAUL LISNAWATI,S.Pd.I P 8/17/1988 GURU RA RA AL-KHUSAIN 85727523165 18014913729 TIMBANGREJA RT 01/07 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Timbangreja, 13 Februari 2020

Kepala RA,

NURIYAH