Anesthésie du Coronarien

01-Introduction :
 L’insuffisance coronaire est un déséquilibre de la balance entre apport et besoin en oxygène du
myocarde
 Plus de 90 % des épisodes ischémiques per ou postopératoires sont asymptomatiques.
 La stratégie de prévention repose sur 2 éléments : la stratification du risque et les traitements
préventifs spécifiques
 C’est une pathologie très fréquente en milieu chirurgical, majore le risque de morbi-mortalité par les
épisodes d’ischémie péri opératoire, aboutissant à la constitution d’un IDM et tous les complications
qui s’en suie.

2- Rappels de physiopathologie de l’ischémie:

Mécanisme
-L’ischémie myocardique périopératoire est le fait de la survenue d’un déséquilibre entre les
besoins et les apports de la cellule myocardique en O2.
-Les principaux facteurs de déséquilibre retrouvés pour l’augmentation des besoins sont la
tachycardie, l’hypertension artérielle et l’hypothermie (à travers sa conséquence : les frissons) ;
l’hypoxie, l’anémie, l’hypotension artérielle pour la diminution des apports (le transport artériel en
O2 ou TaO2 pouvant être résumé par la formule suivante : TaO2 = DC x SaO2 x Hb x 1,39 où DC =
FC x VES)
Conséquences :
-Trouble de rythme secondaire
-Altération de la fonction de VG et IDM, insuffisance cardiaque.
3-Problème posé:
1) Problème posé par le malade : Ischémie myocardique
a) Mécanisme de l’ischémie myocardique :
A. Ischémie secondaire à une modification hémodynamique
a) Augmentation de la MVO2 par :
 Augmentation FC et PA et sécrétion des catécholamines
b) Baisse de l'apport du myocarde en O2 par :
 hypoxie , et diminution PA
B. Ischémie survenant sans modification hémodynamique :
 Par anomalie de distribution : Territoire favorisé ( vol coronaire )
 Syndrome de prinzemétal : spasme coronaire
b) conséquence :
1-Infarctus du myocarde : la plus fréquente et la plus grave elle est estimé a (1 a 12% )
2-Insuffisance ventriculaire gauche (IVG) 3-Troubles du rythmes 4 -Mort subite
2) Problème posé par l’anesthésie :
a) Les agents anesthésiques : inotrope négatif et  précharge du VG
 Les hypnotiques :
 Penthotal : FEVG et la post charge
 Propofol : vasodilatateur , risque d’hypoTA
 Kétamine :  FC et TA : contre indiqué
 Les curares :
 Pancuronium : effet sympathomimétique  tachycardie
 Vécuronium : peut d’effet HMD

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 Atracurium, succenylcholine : risque d’histaminolibération  hypoTA°
 N2O : Déconseillé en cas d’angor spastique et/ou d’IVG
 Les halogénés : hypoTA°, inotrope négatif,  FC, effet arythmogène
 Isoflurane : favorise le vol coronarien, peut d’effet sur l’HMD
 Sévoflurane : bonne tolérance HMD
 Antagonistes : contre indiqué
Technique
a-Anesthésie générale :
-Mécanismes non spécifiques : baisse de la consommation d’O2, blocage sympathique
(responsable d’une baisse du retour veineux et du débit cardiaque), altération du baroréflexe
b-L’ALR :
 Inconfort du patient (stresse)
 Gestion de son TRT anticoagulants (CI si trouble d’hémostase)
 Cardiotoxicité des AL et l’utilisation des solutions adrénalisée
 Bloc sympathique important (hypovolémie)  veinodilatation  précharge (RV)
  QC + Qcor  hypoTA° +  pression de perfusion
 Logiquement NON pour l’ALR = modifications hémodynamiques et  QC
 La RA à dose unique est formellement contre indiquée  ???
3) Problèmes posés par la chirurgie :
 Risque liée à la position
 Les pertes sanguines ou liquidienne  hypovolémie   RV   QC   Qcor
 Stresse, stimulation nociceptive  FC   temps du remplissage VG   QC et MVO2
 Risque thromboembolique :
I. Conduite anesthésique :
1) Les impératifs :
 Bonne évaluation pré op du risque anesthésique
 Optimisation thérapeutique, cardio prévention médicamenteuse
 Choix d’une technique anesthésique respectant la balance énergétique du myocarde
 Surveillance per et post op adaptée : monitorage et dosage des enzymes cardiaques
 Prévention des facteurs d’ischémie : stabilité HMD, assurer un transport d’O2 suffisant, limiter la
MVO2
 Reprise précoce de son TRT de la coronaropathie
2) Évaluation pré-anesthésique :
A- Consultation anesthésique : En collaboration avec le cardiologue pour évaluer le
risque péri-opératoire et optimiser le traitement
 Interrogatoire :
 l’âge,
 ATCD,
 FDR (HTA, diabète, obésité, tabac, IRC, dyslipidémie, sédentarité, …)
 Histoire de la maladie : ancienneté et sévérité, stabilité, TRT encours (posologie et modalité)
 Signes fonctionnels : dyspnée, douleur thoracique, syncope et lipothymie
 Examen clinique:
 Taille, poids, T°, capital veineux, FR, FC, PA°, coloration des conjonctives, état nutritionnel, les pouls
 Auscultation cardiaque, pulmonaire, examen neurologique
 Bilan d’intubation difficile : macroglossie, mobilité cervicale, ouverture de la bouche, examen du
rachis, mallampatie

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 Évaluation des risque :
 Risque liée aux patient :
1-critère clinique :

2-score de LEE :

01 point pour chaque facteur de risque

Risque d’évènements cardiaque majeur (IDM, OAP, ACR, bloc complet)
0 point : 0.4% 1 point : 0.9% 2 points : 6.6% 3 points : 11%
3- Capacité fonctionnelle :(capacité d’adaptation à l’effort) : score de DUCK

 Risque liée à la chirurgie :

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 Risque liée à la Maladie : délai entre le 1 IDM et l’intervention :
 IDM < 3 mois : risque de récidive post-op 37%
 3-6 mois : risque de récidive post-op 17%
 IDM > 6 mois : risque de récidive post-op 5%
 Examen complémentaire :
 Standard :
 Bilan sanguin standard : GR-RH, RAI, glycémie, urée, créat, FNS, TP, TCA
 ECG : à la recherche des anomalies électriques
 Radio thoracique
 Doppler des vaisseaux du cou si souffle carotidien.
 Écho cœur : FEVG, PAP, cinétique globale et segmentaire, les P° de remplissage
 Spécifiques :
 ECG d’effort : non spécifique, mime les contraintes subites en per op
 Scintigraphie au Thallium 201, sensibilité au persantine : But : explorer un territoire menacé
en aval d’une sténose coronaire
 Echo de stresse : son but est de détecter l’apparition ou l’aggravation d’anomalies de la
cinétique segmentaire soit après effort (vélo) ou après injection de dobutamine 10 – 40
µg/kg/min +/- atropine 0.25 à 1mg
 Coronarographie : en cas d’angor instable, pose d’indication de pontage coronaire ou de
revascularisation qui n’est utile que chez les patients coronariens devant subir une chirurgie
lourde
 Au terme de ce bilan :
 Déterminer le risque opératoire et individuel de l’ischémie péri op :
 reporter à un mois, traiter, explorer si risque individuel majeur quelques soit le risque chirurgical
 Signaler le rôle de l’instabilité HMD, le risque de l’ischémie péri op et de récidive de l’IDM
 Classification ASA, Mallampatie, Goldman, Lee, NYHA
 En pratique

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 B- Étape préopératoire :
01-Gestion et optimisation du TRT
 β-bloquants : poursuite   pouvoir d’adaptation volumique et masque la réaction
adrénergique à l’hypoxémie et l’hypercapnie. Si arrêt  effet rebond
 anticoagulants et antiagrégants plaquettaires : risque hémorragique si poursuite et
thromboembolique si arrêt, il faut pesée le pour et le contre +++
-Aspirine : 3 jours avant la chirurgie
-Clopidogrel et ticagrelor : 5 jours avant la chirurgie
-Prasugrel : 7 jours avant la chirurgie.
 IEC, ARA II : risque d’hypo TA° mal tolérée à l’induction, arrêt 48h en pré op ??
 Statines : risque de thrombopathie et de rhabdomyolyse
 Diurétiques : risque d’hypovolémie et de troubles ioniques, arrêt 24h en pré op
 ce
2- Prémédication :
-Administrer les anti-ischémiques (β-bloquants) et anti-hypertenseurs habituels (sauf IEC ou ARA2)
-Anxiolytiques ; Atarax ® (1.5 mg/kg) la veille et le matin et l’idéal par BZD avant l’induction
-Antibioprophylaxie,- jeun de 6 – 8h
C-Prise en charge per-op :
1-conditionnement per op si AG :
 installation du patient en fonction du geste, T° entre 22 – 24°C, table basculante, protection des zones
d’appuis, VVP de bon calibre
 monitorage standard : T°, SpO2, PNI,FC , capnographe, curarimètre, diurèse +++
 monitorage spécifique : scope avec câble à 03 branches (CM5) : D II, V4, V5 
PAI : radial si teste d’Allen bon + KTC + Swan-Ganz + ETO
2-choix de la technique anesthésique :

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 AG : rapide, maniable, meilleur relâchement, adaptée à l’urgence et la chirurgie longue,
confort du patient, si CI d’ALR
 ALR : poursuite du TRT, évite les contrainte de l’AG,  risque hémorragique et
thromboembolique, meilleur analgésie per op et post op, maintient de la conscience
Rachianesthésie
Effets bénéfiques Effets néfastes
Blocage sympathique cardiaque HypoTA° :  pression de perfusion
 RVS, FC, inotropisme, MVO2 Veinodilatation : précharge  ØCard+coro
Améliore la perfusion sous endocardique Bloc sympathique important

Péridurale
Effets bénéfiques Effets néfastes
Blocage sympathique cardiaque HypoTA° :  pression de perfusion
 RVS, FC, inotropisme, MVO2 Effets : HDM important
Améliore la perfusion sous endocardique Sympatholyse cardiaque
AG et péri thoracique analgésique post op Effet de l’AG et effet de la VM
contrainte : VG+HMD+métabolique per et Remplissage et amines vasopressive
post op
 NB : l’association AG + ALR est la meilleur  analgésie meilleur post op +consommation des
drogues anesthésiques IV
3-Déroulement de l’AG programmée :
 Induction idéale : l’association de choix
 Hypnovel (0.2 – 0.3 mg/kg) + fentanyl (6 – 8 µg/kg) + vécuronium (0.1 mg/kg)
 Etomidate : plutôt pour l’insuffisance cardiaque
 Kétamine : jamais seule car il génère une tachycardie délétère
 Propofol : trop hypotenseur  AIVOC
 Pentothal 1% : puissant hypotenseur et inotrope négatif  à éviter
 Intubation :
 lutter contre l’HTA lors de l’IOT car étape très dangereuse (stimulation nociceptive 
HTA, tachycardie, trouble du rythme)
 Anesthésie de la glotte par Xylocaïne
 Préférer le masque laryngé si intervention de court durée
 VM : 08 ml/kg, FR : 10 – 12 cycles/min avec air et gaz humidifiés
 Entretient: anesthésie balancé = morphiniques + isoflurane + mélange AIR/O2 (50/50)
 Médicaments vasoactifs :En cas d’hypotension, le recours à l’éphédrine (bolus 3-6 mg)
et/ou à la néosynéphrine (bolus 50-100 µg) doit être systématique afin de maintenir
l’HDQ
 Réveil : réchauffement et VM jusqu’à normothermie + très bonne analgésie
 Aspiration trachéale douce avant réveil complet
 Ht > 27%, si non transfusion
 Décurarisation, démorphinisation, pas d’antagonisation, stabilité HMD, normoxie,
normocapnie,
 puis extubation
Événements per-opératoires :
1-Insuffisance coronarienne aiguë :
-Correction rapide d’une hypothermie, tachycardie, instabilité tensionnelle,
hypoxémie,hypercapnie, anémie.

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-Renforcement de l’analgésie si besoin.
-En cas de défaillance cardiaque : Dobutamine (2,5 à 10 μg/kg/min) et adrénaline si nécessaire.
-Prévenir le chirurgien et écourter la chirurgie si nécessaire.
-Avis cardiologique
2-Hypotension artérielle :
-arrêt ou diminution des agents hypotenseurs
-réalisation de l’hémostase chirurgicale si hypovolémie par pertes sanguines non contrôlées
-remplissage vasculaire
-si échec administration d’agents sympathomimétiques :
Éphédrine : bolus de 3 à 6 mg IVD
Phényléphrine : bolus de 50 à 100 μg avec un délai de 45 secondes.
Noradrénaline, terlipressine
3-Hypertension artérielle :
-Renforcement de l’anesthésie et de l’analgésie.
-Si échec, recours à des anti-hypertenseurs :
– si HTA et tachycardie : Esmolol : β-bloquant bolus de 500 μg/min en 2 à 3 minutes, puis en
continu 100 à 300 μg/kg/min
– si HTA sans tachycardie: Nicardipine : administration en bolus de 1 mg IVD en 2 à 5 minutes et
continue de 4 à 8 mg/h.
4-Troubles du rythme :
-Correction de l’hypothermie, tachycardie, instabilité tensionnelle, hypoxémie,hypercapnie,
anémie.
-Renforcement de l’analgésie si besoin.
-Prévenir le chirurgien et écourter la chirurgie si nécessaire.
-Tachycardies mal tolérées :
Lidocaïne : en 1re intention, Bolus initial IVD de 1 à 1,5 mg/kg pouvant être suivi de bolus de 0,5 à 1
mg/kg. Administration continue : 15 à 50 μg/kg/min
Amiodarone : Administration initiale de 2,5 à 5 mg/kg en 20 minutes au minimum, suivie d’une
administration intraveineuse continue de 10 à 20 mg/kg/24 heures
-Torsades de pointe :
Bradycardie : entraînement électrosystolique
Correction des hypokaliémies et des hypocalcémies
Sulfate de magnésium 1 à 3 gr
5-Syndrome hémorragique :
-Hémostase
-Administration de produits sanguins labiles selon le protocole transfusionnel local
6-Accident vasculaire cérébral (AVC) :
-l’IRM est l’examen de référence.
-Mesures spécifiques si nécessaire (thrombolyse in situ)
D- POST-OPÉRATOIRE
 Monitorage +Oxygénothérapie
 Évitez les frissons, agitation, anémie( transfusion si besoin) et fièvre…

 TRT de la douleur-Prévention thromboembolique -Prévention contre l’infection

 surveillance de l’ECG : 48 premières heures (H6, H12-H24, H48)

 dosage de TROPONINE lc en post op et à J2 et à J 4

 reprendre le plus rapidement possible le traitement antérieur.

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 pas d’arrêt brutal du TRT par BB (risque de syndrome de sevrage → Ischémie myocardique

 Les poussées hypertensives postopératoires sont en général bien contrôlées par l’administration
intraveineuse d’inhibiteur calcique.
E- Complication per op et TRT :
ISCHÉMIE PÉRI-OPÉRATOIRE
A-Diagnostic
 Ischémie myocardique : évoquée devant :
 chez un patient endormie : modification ST, apparition, d’inde Q, TDR, tr. Conductif,
tachy/bradycardie, hypo/hyperTA°
 chez un patient éveillé : douleurs thoraciques : dyspnée, sueurs, nausées, confusion
 modifications de la contractilité segmentaire en échocardiographie,
 élévation de troponine
B-Traitement
 Corriger rapidement une hypoxémie, hypercapnie, hypothermie, anémie et renforcer
l’analgésie si nécessaire.
 Le traitement doit prendre en compte :
 Les modifications hémodynamiques favorisant la survenue de l’ischémie.
 Les agents d’anesthésie administrés avant la survenue du sous-décalage.
 Les modifications hémodynamiques provoquées par l’épisode ischémique.
 La tachycardie est le déterminant le plus important de l’augmentation de la demande
myocardique en oxygène et doit donc être traitée rapidement. Après approfondissant de
l’anesthésie et/ou correction d’une hypovolémie, si nécessaire un traitement par esmolol
(bolus de 0,25-0,5 mg/kg puis 50-500 µg/kg/min IVSE) peut être débuté.
 En cas d’hypotension : correction d’une hypovolémie et/ou d’une anémie, maintien de la PA
par l’utilisation d’éphédrine et/ou de néosynéphrine.
 En cas de défaillance cardiaque, dobutamine IV (2,5-10 µg/kg/min) puis adrénaline IV.
 Informer le chirurgien. ; Avis du cardiologue.
II. Conclusion :
 La sûreté d’une anesthésie chez le coronarien péri opératoires repose sur la stratégie
anesthésique, le type de monitorage préopératoire ,et enfin les conditions de la surveillance
postopératoire qui est la période la plus délicate