Format Manual Pencatatan dan Pelaporan Kasus TBC dari DPM/Klinik Swasta

Tahun […..]
(Data Individu)

Alamat Pasien

Tanggal
Nomor Identitas
Registrasi/T Nama Jenis Umur
No Urut Kependudukan
anggal Pasien Kelamin (Tahun)
(NIK) Kabupaten/ Alamat
Masuk Provinsi
Kota Lengkap

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Sebelum Pengobatan

Klasifikasi Hasil
Tanggal
Berdasarka
Tipe Hasil Mulai Nama Obat
Tanggal n Lokasi Sumber
Dirujuk Ke Diagnosis Pemeriksaa Pengobatan yang
Dirujuk Anatomi Obat TB Tes Cepat
TBC n Toraks (HH/BB/TTT Diberikan
(Paru/Ekstra Mikroskopis Molekuler
T)
Paru) (TCM)

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 Pemeriksaan Contoh Uji Hasil Akhir Pengobatan
Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Hasil Hasil Hasil Hasil Hasil
(HH/BB/TTT (HH/BB/TTT (HH/BB/TTT (HH/BB/TTT (HH/BB/TTTT)
Mikroskopis Mikroskopis Mikroskopis Mikroskopis
T) T) T) T)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Alamat DPM/Klinik Pemantauan TO/FE

Kasus Sudah
Diinput ke SITB
Kepemilikan
Nama Provinsi Kabupaten Jenis Email (Ya sudah diinput;
Akun SITB
DPM/Klinik DPM/Klinik DPM/Klinik DPM/Klinik DPM/Klinik Belum diinput;
(Ya/Tidak)
Tidak memiliki
akun)

30 31 32 33 34 35 36
Pemantauan TO/FE

Pemantauan Hasil
Akhir Pengobatan

37
Lampiran 2

Format Rekapitulasi Pencatatan dan Pelaporan Kasus TBC dari DPM/Klinik Swasta Tahun […..]
(Data Agregat Tingkat Kabupaten/Kota)

Memiliki Akun SITB Jumlah kasus TBC

Jumlah kasus TBC (under- (under-reporting)
Kabupaten/kota No Nama DPM/Klinik 1=Ya reporting) yang ditemukan yang sudah diinput
0 = Tidak
ke SITB
Lampiran 3
Format Rekapitulasi Pencatatan dan Pelaporan Kasus TBC dari DPM/Klinik Swasta Tahun […..]
(Data Agregat Tingkat Provinsi)
DPM/Klinik Memiliki Akun SITB DPM/Klinik Tidak Memiliki Akun SITB

Provinsi No Kabupaten/kota Jumlah kasus TBC Jumlah kasus TBC Jumlah kasus TBC
Jumlah DPM/Klinik (under-reporting) yang (under-reporting) yang Jumlah DPM/Klinik (under-reporting) yang
ditemukan sudah diinput ke SITB ditemukan