Formulir SQ - FFQ

Nama : Tgl Wawancara :

Umur : Pewawancara :
Jenis Kelamin : Alamat :

No Bahan Makanan Frekuensi Makan Porsi

Rata - Rata
Satu Porsi (gram) Mingg
A Makanan Pokok Hari Bulan Kcl Sdg Bsr Frekuensi / Hari
u

1 Nasi ¾ gelas (100)

2 Biskuit 4 buah (40)

3 Jagung Segar 3 buah (125)

4 Kentang 2 buah (210)

5 Mie Basah 2 gelas (200)

6 Mie Kering 1 gelas (100)

7 Roti Putih 1 iris (75)

8 Singkong 1½ potong (120)

9 Sukun

Lainnya…..
B Lauk Hewani

11 Daging Sapi 1 ptg sedang (35)

12 Daging Ayam 1 ptg sedang (40)

13 Ikan Segar 1 ptg (40)

14 Ikan Teri Kering 1 sdm (15)

15 Telur Ayam 1 butir (55)

16 Udang Basah 5 ekor sedang (35)

Lainnya….

C Lauk Nabati

18 Tahu 2 ptg sedang (110)

19 Tempe 2 ptg sedang (50)

20 Kacang Hijau 2 ½ sdm (25)

21 Kacang Kedele 2 ½ sdm (25)

22 Kacang Merah 2 ½ sdm (25)

23 Kacang Mete 2 ½ sdm (25)

Lainnya…
D Sayuran 

Bayam 1 gls (100)

Kangkung  1 gls (100)

Sawi 1 gls (100)

Wortel 1 gls (100)

Buncis 1 gls (100)

Terong 1 gls (100)

Jamur 1 gls (100)

Kacang panjang 1 gls (100)

Kol 1 gls (100)

Labu Siam 1 gls (100)

Tauge  1 gls (100)

Mentimun 1 gls (100)

Kembang Kol 1 gls (100)

Lainnnya…
E Buah-Buahan

Alpokat ½ bh besar (50)

Anggur 20 bh (125)

Durian 2 bj (35)

Jeruk Manis 2 bh (100)

Mangga ¾ bh (90)

Nanas  ¼ bh (85)

Pepaya 1 ptg bsr (100)

Semangka 2 ptg sedang (180)

Apel 1 bh (85)

Melon 1 ptg besar (190)

Lainnya…

F Susu

Susu Sapi Cair 1 gls (200)

Susu Skim Cair 1 gls (200)

 Keju  1 ptg kecil (35)

Yogurt Susu Penuh 1 gls (200)

Lainnya….

E Minyak dan Lemak

Minyak Kelapa Sawit 1 sdt (5)

Minyak Zaitun 1 sdt (5)

Mentega 1 sdm (5)

Margarin 1 sdm (5)

Santan (peras dengan air) ⅓ gls (40)

Lainnya…